WWW.NEW.Z-PDF.RU
БИБЛИОТЕКА  БЕСПЛАТНЫХ  МАТЕРИАЛОВ - Онлайн ресурсы
 

Pages:   || 2 |

«Васильев Александр Александрович Оценка эффективности октреотида в комплексе консервативного лечения острого панкреатита у собак и кошек ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Московская государственная академия

ветеринарной медицины и биотехнологий имени К. И. Скрябина»

На правах рукописи

Васильев Александр Александрович

Оценка эффективности октреотида в комплексе консервативного

лечения острого панкреатита у собак и кошек 06.02.03 «Ветеринарная фармакология с токсикологией»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук

Научный руководитель:

доктор ветеринарных наук, профессор Д.Н.Уразаев МОСКВА ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 4

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Панкреатит, распространенность панкреопатий среди плотоядных животных 10

1.2. Современные аспекты этиопатогенеза острого панкреатита 11

1.3. Методы современной диагностики острого панкреатита 16

1.4. Современные методы фармакотерапии острого панкреатита 24

1.5. Участие соматостатина в физиологической регуляции гастродуодено-панкреатической зоны 31

1.6.Фармакологические эффекты синтетического аналога соматостатина – октреотида 33

2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 35 2.1.1. Изучение острой токсичности октреотида 36 2.1.2. Изучение влияния октреотида на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите 39 2.1.3. Общая методика проведения клинического исследования 41 2.1.3.1. Рентгенологическое исследование 43 2.1.3.2. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 43 2.1.3.3. Морфологическое и биохимическое исследование крови 44 2.1.3.4. Методы лечения острого панкреатита 47

2.2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.2.1. Результаты изучения распространенности панкреатита в г .

Москва 50 2.2.2. Результаты изучения острой токсичности октреотида 51 2.2.3. Результаты изучения влияния октреотида на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите у крыс 54 2.2.3.1 Результаты патологоанатомического вскрытия крыс на разных сроках острого экспериментального панкреатита 63 2

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Болезни органов пищеварения часто встречаются в ветеринарной практике. К заболеваниям органов пищеварения относят и заболевания поджелудочной железы. Поджелудочная железа является сложной железой внешней и внутренней секреции; она продуцирует панкреатический сок, играющий значительную роль в процессе пищеварения и обмена. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы вследствие воспалительного процесса может послужить причиной эндогенной интоксикации с многокомпонентным системным воспалительным синдромом, нередко приводящим к летальному исходу вследствие развития полиорганной несостоятельности. По литературным данным, смертность у собак при остром осложненном панкреатите колеблется в пределах от 27 % до 42 % (35) .

Однако, как показывают данные литературы, в ряде случаев могут возникать значительные затруднения как в диагностике, вследствие неопределенности данных анамнеза, полученных от владельца и неспецифичности симптомов, так и при лечении данной патологии (1010) .

До настоящего времени остаются не решенными полностью вопросы патогенеза, диагностики, не существует единого мнения о тактике лечения острого панкреатита, особенно острой отечной формы с последующим развитием панкреонекроза. Многие авторы рекомендуют при подозрении на острый панкреатит перестраховаться и сразу начинать интенсивное лечение, так как в случае диагностической ошибки оно не повредит, а опоздание с назначением терапии уже не сохранит жизни пациенту (5) .

Основная задача консервативного лечения, которое должно начинаться как можно раньше на всех этапах ведения мелких домашних с острым панкреатитом, заключается в многостороннем воздействии на патологический процесс в поджелудочной железе и на организм в целом .

Консервативная терапия является основным методом лечения острого панкреатита. Новые возможности в лечении открывает применение блокаторов панкреатического биосинтеза (октреотид) .

Практическая важность этого вопроса очевидна, поскольку целесообразнее угнетать секрецию ферментов, чем пытаться их ингибировать в крови. С точки зрения патофизиологии, только подавление секреторной активности поджелудочной железы является основой прерывания цепи патологических механизмов прогрессирования панкреатита .

В гуманитарной литературе встречается информация о применении препарата октреотид в терапии острого панкреатита. Октреотид является мощным ингибитором панкреатической секреции; снимая стимулированную секрецию амилазы, трипсина и химотрипсина на 84, 76 и 77%, соответственно, подавляет базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и пепсина (3). Было доказано, что октреотид является мощным ингибитором базальной и стимулированной экзокринной панкреатической секреции у здоровых добровольцев (87). По литературным данным, октреотид хорошо зарекомендовал себя при лечении острого панкреатита (65,66,83). Так, соматостатин и его аналог октреотид были проверены на нескольких экспериментальных моделях острого панкреатита, с положительными результатами (24,59,63,93,96,100,105,111) .

Важные экспериментальные данные получили O.Kaplan et al., которые показали, что эффективность октреотида тем выше, чем ранее введен препарат после индукции панкреатита(86) .

Однако в доступной литературе отсутствуют данные по применению октреотида или аналогичных препаратов в ветеринарии для лечения панкреатита собак и кошек .

Выше сказанное свидетельствует об актуальности и значимости проблемы, обосновывает необходимость проведения исследований, направленных на ее решение за счет совершенствования диагностики и расширения арсенала патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии панкреатита .

Целью исследования являлась комплексная фармакологическая оценка эффективности применения синтетического аналога гормона соматостатина – октреотида при остром панкреатите у собак и кошек .

В соответствии с поставленной целью необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить частоту проявления острого панкреатита в условиях мегаполиса (на основании анализа первичной документации, журналов регистрации и историй болезни в ветеринарных клиниках г. Москва), особенности диагностики и имеющиеся схемы лечения .

2. Обосновать целесообразность применения октреотида с целью подавления экзокринной секреции поджелудочной железы при остром панкреатите на экспериментальных моделях:

а) отработать удобную и эффективную модель экспериментального острого панкреатита на крысах и определить выраженность деструктивных процессов в поджелудочной железе по показателям активности ферментов и морфологическим изменениям;

б) на экспериментальной модели острого панкреатита изучить фармакологическое влияние октреотида на патологическую секреторную активность поджелудочной железы, сравнить его активность с другими препаратами, применяемыми для лечения острого панкреатита;

3. Включить в схемы лечения острого панкреатита собак и кошек октреотид, изучить его фармакологическое влияние на организм в динамике лечения .

4. На основе полученных результатов дать обоснование для внедрения препарата в практику ветеринарной медицины .

Научная новизна заключается в комплексной оценке эффективности применения аналога соматостатина - октреотида при остром панкреатите у собак и кошек. Обоснована целесообразность применения октреотида с целью подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что позволяет снизить частоту осложнений, летальность, сроки проводимого лечения. Определены наиболее информативные лабораторные показатели, позволяющие оценивать тяжесть состояния больных животных, эффективность проводимого лечения, выявлять осложнения и прогнозировать исход заболевания. Разработан комплекс лечебных мероприятий с использованием октреотида, который базируется на принципе подавления секреторной активности поджелудочной железы, что является основой прерывания цепи патологических механизмов прогрессирования панкреатита .

Теоретическая и практическая значимость Научно обоснована тактика комплексного лечения больных животных при остром панкреатите с использованием ингибитора панкреатической секреции октреотида .

Получены экспериментальные и клинические данные о протекторном влиянии октреотида на ткань поджелудочной железы .

Разработана и внедрена в практику эффективная и рациональная схема подавления внешней секреции поджелудочной железы, позволяющая улучшить результаты лечения собак и кошек .

Положения, выносимые на защиту:

- распространенность острого панкреатита у собак и кошек г. Москва;

- определение параметров острой токсичности октреотида для лабораторных животных;

- влияние октреотида на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите у крыс;

- изменение гематологических и биохимических показателей в разные сроки лечения острого панкреатита лабораторных животных;

- изучение влияния октреотида как средства патогенетической терапии острого панкреатита у собак и кошек на сроки восстановления и динамику патологического процесса у собак и кошек .

Сведения о практическом использовании научных результатов Разработанные диссертационные положения внедрены в практическую деятельность ветеринарных клиник г. Москва, используются в учебном процессе, а также служат основой для дальнейших исследований .

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 37 рисунков и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические предложения. Библиографический список включает .

Апробация и публикации результатов исследований

Основные материалы диссертации доложены и всесторонне обсуждены на:

- II этапе Всероссийского конкурса на лучшую научную работу среди аспирантов и молодых ученых высших учебных заведений Министерства сельского хозяйства Российской Федерации в Центральном федеральном округе в номинации «Ветеринарные науки» (21-24 апреля 2009 г.; г. Белгород, ФГОУ ВПО «Белгородская государственная сельскохозяйственная академия»);

- III финальном этапе смотра – конкурса на лучшую научную работу среди аспирантов и молодых ученых аграрных ВУЗов Минсельхоза России в номинации «Ветеринарные науки» (28-29 мая 2009 г.; г. Москва, ФГОУ ВПО МГАВМиБ);

- Международной научно-практической конференции «Молодость, талант, знания – ветеринарной медицине и животноводстве» (21-24 сентября 2010 г.; г. Троицк, ФГОУ ВПО «Уральская государственная академия ветеринарной медицины») .

1. Васильев, А.А. Опыт применения сандостатина в комплексной терапии острого панкреатита /А.А. Васильев, Н.В. Пименов // Научно-практический журнал «Ветеринарная медицина» – Москва, 2009 - № 1-2. – С. 91-93 .

2. Пименов, Н.В. Распространенность и особенности диагностики острого панкреатита у мелких домашних животных на базе Ветеринарного центра ФГОУ ВПО МГАВМиБ имени К.И. Скрябина / Н.В. Пименов, А.А. Васильев // Научно-практический журнал «Ветеринарная медицина» – Москва, 2009 - № 1С. 102-105 .

3. Васильев, А.А. Изучение влияния октреотида на панкреатическую секрецию при остром панкреатите / А.А. Васильев, Д.Н. Уразаев // Материалы Всероссийского съезда ветеринарных фармакологов и токсикологов «Эффективные и безопасные лекарственные средства в ветеринарии» -Санкт-Петербург, 2009 – С. 15-16 .

4. Васильев, А.А. Изучение острой токсичности октреотида // Вопросы ветеринарии и ветеринарной биологии: Сборник научных трудов молодых ученых – Москва - ФГОУ ВПО МГАВМиБ, 2009 - Выпуск 5. – С. 12-14 .

5 .

Васильев, А.А. Изменение гематологических показателей у собак при остром панкреатите / А.А. Васильев, Д.Н. Уразаев. // Вопросы нормативноправового регулирования в ветеринарии - Санкт-Петербург, 2009 - №4 - С. 23Васильев, А.А. Изучение влияния октреотида на экзокринную секрецию при остром экспериментальном панкреатите / А.А. Васильев, Д.Н. Уразаев. // Материалы II съезда ветеринарных фармакологов и токсикологов России «Современные проблемы ветеринарной фармакологии и токсикологии» - Казань, 2009. – С. 59-63 .

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Панкреатит, распространенность панкреопатий среди плотоядных животных Под острым панкреатитом понимают различные по этиологии деструктивные поражения паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов, вначале преимущественно аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление. Эти поражения могут прогрессировать с развитием некроза, самостоятельно разрешаться, рецидивировать в пределах одного патологического состояния. Они обусловливают разносторонние функциональные и гуморальные, первичные и вторичные патологические воздействия на организм, что нередко приводит к значительным нарушениям жизненно важных функций, создают основу для развития неотложного и даже критического состояния у больного панкреатитом. Панкреатит может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других заболеваний и повреждений (53) .

Несмотря на то, что панкреатит считают редкой болезнью, в последние годы он стал распространенной и клинически значимой проблемой, он оказывается ведущей причиной поражения экзокринной части поджелудочной железы(1,115). Обобщенные данные о распространении панкреатита у животных отсутствуют. Болезнь встречается у крупного рогатого скота (15), у лошадей (21), у собак (35,51); у кошек (52,54). Регистрируют аденовирусный панкреатит и у птиц (5). Болеют, очевидно, и пушные звери и животные других видов, но ввиду трудности прижизненной диагностики заболевание часто остается не дифференцированным. У кошек прижизненная диагностика панкреатита весьма затруднительна, так как они часто быстро погибают, однако острый панкреатит у них регистрируют в 0,4 % случаев, хронический - в 0,9 % общего количества больных животных (21) .

Острый панкреатит составляет 66% от всех заболеваний поджелудочной железы, тогда как сахарный диабет, неоплазия и экзокринная недостаточность лишь 33% (37).Частота встречаемости панкреопатий у немецких овчарок составляет 8 на 1000, а у других пород - 3 на 10 000 (5). Собаки, постоянно получающие высококалорийные рационы, особенно при избыточном весе и недостаточной физической нагрузке, болеют значительно чаще. У кошек подобной избирательности в возникновении острого панкреатита нет (70). Степень распространенности экзокринных заболеваний поджелудочной железы у кошек традиционно считалась низкой. По клиническим данным, распространенность панкреатита у кошек составляет около 0,6% (69,104,119,121). Однако в ретроспективном исследовании некропсийных данных обнаружено, что в 1,3 образцов из 6504 образцов поджелудочной железы кошек обнаружены значительные патологические изменения (39). Этот вопрос был освещен в проведенном исследовании, в котором показали, что у 45% клинически здоровых кошек при микроскопическом исследовании выявлены признаки панкреатита (69). Хронический панкреатит у кошек встречается чаще, чем острый, и составляет примерно 65-89% всех случаев панкреатита. Острый панкреатит составляет 9-33% всех случаев, а сочетание признаков острого и хронического панкреатита в одной и той же железе описано в 10-44% случаев (101). Панкреатит может развиваться у кошек любого возраста, породы, пола, но в ряде сообщений отмечено, что преобладают кошки старшего возраста. Риск может быть повышен у домашних короткошерстных и сиамских кошек (69,73,74,79,128) .

Из этого можно сделать вывод, что хотя у кошек это заболевание встречается достаточно часто, в большинстве случаев оно оказывается в стороне от клинического диагностирования .

1.2.Современные аспекты этиопатогенеза острого панкреатита Острый панкреатит является мультифакторным заболеванием, возникающим в результате повреждения ацинарных клеток поджелудочной железы, гиперсекреции панкреатического сока и затруднения его оттока с развитием гипертензии в панкреатическом протоке и активацией ферментов в самой железе вплоть до самопереваривания ацинарных клеток и некроза железы (4,30) .

В настоящее время большинство авторов придерживаются ферментативной теории развития острого панкреатита (34,37,53). Согласно этой теории, эндотоксикоз, полиорганную недостаточность и некротические процессы связывают с нефизиологической активацией пищеварительных ферментов в поджелудочной железе с последующим поражением ее тканей этими ферментами и их «утечкой» в кровоток. Эти нарушения вызывают ряд симптомов эндотоксикоза и развитие полиорганных изменений, в том числе поражений легких, печени, миокарда, почек, кишечника. В дальнейшем поражение кишечника приобретает большое самостоятельное значение, приводя к повышению проницаемости кишечной стенки и транслокации микрофлоры с инфицированием очагов некроза в поджелудочной железе(7) .

Механизмы, которые могут привести к активизации ферментов, многообразны и имеют характер комплексного и еще не до конца выясненного взаимовлияния различных факторов .

В настоящее время все причинные факторы острого панкреатита принято делить на 2 основные группы (37):

вызывающие затруднение оттока панкреатического сока и внутрипротоковую гипертензию (53);

приводящие к первичному поражению ацинарных клеток .

Повышение давления в желчевыводящих путях - желчная гипертензия, в основе которой могут лежать заболевания желчного пузыря, гепатит, цирроз, гастрит и др., - приводит к тому, что желчь при механическом препятствии ее поступлению в двенадцатиперстную кишку может попасть в панкреатический проток (билиарно-панкреатический рефлюкс), где активирует панкреатический сок, что приводит к разрушению протоковой системы и развитию некротических и воспалительных процессов в паренхиме железы. Протоки поджелудочной железы и желчные протоки анатомически и функционально тесно связаны между собой и взаимозависимы. В.Н. Денисенко, Е.А. Кесарева, О.И. Кондрахина (12) отмечают, что воспаление поджелудочной железы и поражение печени часто протекают как сочетанное заболевание .

Помимо билиарно-панкреатического рефлюкса, причиной панкреатита может оказаться дуодено-панкреатический рефлюкс - затекание дуоденального содержимого в панкреатический проток, возможно, при ослаблении сфинктера и повышении интрадуоденального давления вследствие механической непроходимости, язвенной болезни, дуоденита, гастроэнтерита. Из-за недостаточной проходимости кишечной петли или дуоденального стаза другого генеза возможно забрасывание в панкреатический проток как кишечного содержимого, так и желчи. Вследствие этого содержащий энтерокиназу кишечный сок активирует ферменты в дистальных отделах протоковой системы (7) .

Причинными факторами второй группы, действующими в условиях нормального внутрипротокового давления, являются: расстройство кровообращения (резко выраженная гиперлипидемия может стать причиной острого панкреатита вследствие жировой эмболии сосудов железы); различные токсические воздействия: отравления, инфекции (чума плотоядных, лептоспироз, парвовирусный энтерит), вызывающие снижение толерантности поджелудочной железы к собственным ферментам (33,44) .

Не существует никакой общей гипотезы, которая могла бы охватить все аспекты возникновения спонтанного панкреатита у собак и кошек.

Предполагаемыми и частично подтвержденными наблюдениями и экспериментами факторами, благоприятствующими возникновению или вызывающими панкреатит, являются:

1) Чрезмерная секреция поджелудочной железы, провоцируемая жирной пищей (120), ожирение, недостаточная подвижность и гиперлипидемия, особенно у цвергшнауцеров (34). Гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия, может способствовать развитию панкреатита чаще, чем другие факторы (13,123). Конкретные механизмы, по которым гипертриглицеридемия становится причиной острого панкреатита, до конца не изучены. Предполагается, что в возникающих очагах ишемии в микроциркуляторном русле поджелудочной железы повышается высвобождение свободных жирных кислот в местную циркуляцию. Это происходит за счет действия липазы на триглицериды с последующим незначительным повреждением сосудов .

2) Избыток в рационе белка, который ведет к функциональному напряжению клеток железы, дистрофии (34) .

3) Закупорки и отеки выводных протоков поджелудочной железы с последующим повышением гидростатического давления в панкреатических протоках, приводящим к разрыву стенки протока, поступлению панкреатического сока в интерстициальную ткань железы, что в дальнейшем вызывает повреждение ее клеток и выделение из них протеолитических энзимов. Повышение гидростатического давления обусловлено, главным образом, полной или частичной обтурацией протоков вследствие метаплазии эпителия панкреатического протока, а также одновременным усилением секреции панкреатического сока в период пищеварения, особенно после обильного приема мясного и жирного корма (96,129) .

4) Травматические, операционные, механические препятствия оттоку желчи и протоковая гипертензия, которые могут быть обусловлены рефлекторными реакциями, ведущими к спазму сфинктера выводного протока. Спазм сфинктера может продолжаться до 48 часов после операции с неадекватной анестезией (2,46,58) .

5) Инфекции (парвовироз, чума плотоядных, лептоспироз, вирусный перитонит, калицивирус, панлейкопения, вирус герпеса кошек), протозойные болезни (токсоплазмоз), гельминтозы (токсокароз, дипилидиоз, Eurytrema procyonis – панкреатическая трематода, Amphimerus pseudofelineus – печеночная двуустка), акарозы (демодекоз) и др. (40,117) .

6) Распространение воспалений из окружающих тканей и органов. К предрасполагающим факторам, прежде всего, относятся особенности анатомического строения поджелудочной железы и тесная связь с желчновыделительной системой. У кошек достаточно часто, параллельно с тяжелыми формами панкреатита, регистрируют липидоз печени, холангиогепатит, воспалительное заболевание кишечника, воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке любой этиологии, ведущие к уменьшению образования секретина и холицистокинина, с последующим уменьшением выработки железой панкреатического сока за счет снижения объема жидкой части и бикарбоната. В результате этого происходит сгущение панкреатического сока, снижается скорость его оттока, повышается концентрация в нем белка, что ведет к преципитации белка, образованию белковых пробок, закупоривающих различные отделы панкреатических протоков (40,61) .

7) Иммунологические процессы, развитие аллергических реакций. В .

В. Чаплинский и А. И. Гнатышак, в пользу подтверждения роли аллергии в патогенезе острого панкреатита, воспроизводили экспериментальный панкреатит у собак путем сочетания трех факторов: снижения функционального состояния печени, сенсибилизации организма чужеродным белком и введения на этом фоне разрешающего экзогенного (пищевого) и эндогенного (метаболитного) аллергенов (53). Roger, Silver и др. получали у подопытных животных острый панкреатит после сенсибилизации их лошадиной сывороткой и бактериальными токсинами. Thal и Malestina сообщили о наблюдении ими бурно текущего геморрагического некроза поджелудочной железы после введения стафилококкового токсина в разведении 1:10 и 1:40 в физиологическом растворе (48,57,61) .

8) Вызванные медикаментами нарушения функции поджелудочной железы. К возникновению патологии имеют отношение сульфаметазол, азатиоприн, диуретики - хлортиазид, хлорпромазин и кортикостероиды (67). Кортикостероиды вызывают пролиферацию эпителия протоков и увеличивают выработку ферментов и вязкость панкреатического секрета. У кошек наблюдались симптомы панкреатита после лечения препаратами группы тетрациклинов (129) .

9) Породная предрасположенность. Наследственная атрофия и инсулинома бывают у немецких овчарок, в единичных случаях у гончих и ризеншнауцеров. У собак других пород преимущественно встречается хронический склерозирующий панкреатит, проявляющийся чаще симптомами диабета, чем экзокринной недостаточностью (5) .

10) Зарегистрированы случаи гиперкальциемии, которые, по мнению авторов, провоцировали острый панкреатит у собак. Повышенный уровень кальция вызывает преципитацию белка в панкреатических протоках, помогает активировать ферменты. Гиперкальциемия может быть следствием гиперпаратиреоза, лимфосаркомы, токсикоза витамином D или опухолей костной ткани (103) .

11) У кошек в подавляющем большинстве случаев причина развития панкреатита остается невыясненной и панкреатит в этом случае считают идиопатическим (62,68,79,118) .

1.3.Методы современной диагностики острого панкреатита Диагноз «панкреатит» ставится на основании анамнеза, осмотра, комплексного инструментального и лабораторного обследования животного. Каждый метод исследования направлен на выяснение местоположения поражения, масштабов повреждения и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Анамнез включает в себя всю предысторию болезни пациента, скорость развития симптомов, наличие травмы, наличие предыдущих эпизодов расстройств. Физикальное обследование существенно в каждом случае и должно включать показатели температуры тела, частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, цвета слизистых и оценку всех систем организма. Это может внести существенные изменения в ход дальнейших исследований и проведения лечения .

Клинические признаки. Клиническая картина острого панкреатита, при всем многообразии, определяется, главным образом, степенью морфологического поражения поджелудочной железы. Панкреатит может проявляться широким набором симптомов и по тяжести может варьировать от клинически не выявляемой формы до заболевания, сопровождающегося сердечнососудистым шоком и полиорганной недостаточностью (119,73) .

Отечная форма заболевания характеризуется превалированием болевого синдрома при относительно удовлетворительном состоянии больных и быстро купируется под влиянием комплексной консервативной терапии. Деструктивная форма протекает с выраженными явлениями токсикоза и нарушений гомеостаза, трудно устранимых интенсивной терапией. Соотношение отечной и деструктивной форм острого панкреатита колеблется в значительных пределах .

Степень выраженности воспалительного процесса в поджелудочной железе фактор, определяющий специфичность клинической картины. В 90% случаев у собак наблюдают анорексию, депрессию, дегидратацию, абдоминальную боль, а также рвоту и диарею. Рвота и абдоминальные боли - общие клинические симптомы для собак с острым панкреатитом, по сообщениям, встречаются у них только в 35 %, и в 25 % случаев - у кошек. Однако боль в животе может быть больше распространена, чем сообщается, поскольку обнаружение боли в животе может быть затруднено у кошек, страдающих ожирением, или у кошек с очаговым поражением поджелудочной железы (116) .

При абдоминальной боли собака выгибает спину, часто регистрируется одышка, наблюдают также доскообразный живот. Живот часто увеличен за счет газов и асцитной жидкости. Диарея наблюдается в 54% случаев и может быть геморрагической (128) .

На фоне выраженой дегидратации животное быстро слабеет и может впасть в шоковое состояние. Желтуха чаще встречается у кошек вследствие того, что у них общий путь для желчи и панкреатического секрета, а у собак наблюдается редко. Желтуха у собак часто является следствием холангиогепатита. В 46% случаев наблюдают гипертермию вследствие боли, выделения пирогенного вещества и вторичной бактериальной инфекции, однако, по мере развития гиповолемии и шока, температура часто падает ниже нормы. Иногда ситуацию могут осложнять другие признаки: одышка, цианоз и отек легких, происходящие вследствие расщепления альвеолярных мембран и сурфактанта фосфолипазой А. Брадикинин вызывает увеличение ломкости и проницаемости капилляров. На конечной стадии регистрируются симптомы кровоизлияний на слизистых оболочках, а также кровь в испражнениях и рвотных массах в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (120) .

Несмотря на наличие большого количества новых методик, применяемых в ветеринарии, на сегодняшний день существует неудовлетворенность результатами диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы (5) .

Причинами поздней диагностики панкреатита являются недостаточная информативность применяемых лабораторных методов, несоответствие ферментемии тяжести деструктивных изменений в поджелудочной железе, особенности анатомо-топографического расположения. Трудности диагностики деструктивного панкреатита приводят к тому, что многие больные животные не получают адекватной патогенетической терапии, иногда вплоть до летального исхода. Поскольку симптомы заболевания мало специфичны и могут наблюдаться практически при любой абдоминальной патологии, то в ряде случаев верифицировать диагноз можно только после проведения комплексного обследования с использованием инструментальных и лабораторных методов диагностики (37) .

Ультразвуковое сканирование. Поджелудочная железа – труднодоступный орган для оценки ее состояния большинством методов визуальной диагностики. Ультрасонография была одной из первых методик, которые позволили прямую визуализацию поджелудочной железы у людей, и ее использование было быстро внедрено в ветеринарную практику. Позже компьютерная томография и отображение с помощью магнитного резонанса стали играть главную роль в оценке панкреатической болезни в медицине. Волокнисто – оптическая технология также позволила использовать эндоскопию в холангиопанкреатографической и эндоскопической ультрасонографии с целью оценки состояния поджелудочной железы. Эти более новые методы могут играть существенную роль в ветеринарии. Однако стоимость специализированного оборудования, потребность в анестезии при проведении исследования новыми методами в настоящее время ограничивают их повседневное использование у животных .

Хотя есть много преимуществ для панкреатической ультрасонографии, существуют также значительные ограничения. Они включают слабую визуализацию нормальной поджелудочной железы из-за тесной анатомической связи с желудком и двенадцатиперстной кишкой. Это приводит к тому, что внутрикишечный газ часто полностью заслоняет изображение поджелудочной железы .

Поджелудочная железа – не объемный орган, имеет достаточно размытые границы и погружена в сальник. К тому же, недостаток расстройств в панкреатической области вследствие воспаления не исключает панкреатит (2) .

Чувствительность ультразвукового исследования органов брюшной полости для диагностики панкреатита у кошек обычно низкая, 11 – 35%, по данным разных исследований, и только в одном исследовании она оказалась равной 67% (78,84). Таким образом, нормальные данные ультразвукового исследования не позволяют исключить панкреатит (127). Кроме того, эффективность ультразвукового исследования органов брюшной полости для диагностики панкреатита у кошек в значительной степени зависит от опыта исследователя, использованного оборудования, а также от тяжести поражений (124) .

Неоценимую услугу ультрасонография оказывает при диагностике панкреонекроза - частого и очень грозного осложнения острого панкреатита. Основные ультразвуковые данные - степень увеличения поджелудочной железы, четкость ее контуров, распространение изменений, эхогенность паренхимы, изменения в желчном пузыре - не имели достоверной взаимосвязи с течением и исходом заболевания (47). Кроме того, при панкреатите выявляется выпот в брюшной полости, гепатомегалия, полостные образования и кальцинаты (например, псевдокисты) в поджелудочной железе (124) .

Необходимо подчеркнуть, что сходными ультразвуковыми проявлениями могут сопровождаться определенные патологические состояния в поджелудочной железе (например, новообразования, гиперпластические узлы, отек вследствие портальной гипертензии или гипоальбуминемии), и их во многих случаях оказывается сложно дифференцировать от панкреатита (127) .

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости также эффективно при обследовании по поводу заболеваний, по клиническим проявлениям сходных с панкреатитом .

Рентгенологическое исследование. Диагностическая значимость рентгенографии органов брюшной полости для диагностики панкреатита ограничена .

Ее основное значение состоит в исключении других заболеваний при клинических проявлениях, сходных с панкреатитом. В случае если патологические изменения на рентгенограмме имеются, они неспецифичны и могут быть связаны с рядом других системных заболеваний и заболеваний органов брюшной полости. Таким образом, установить окончательный диагноз или исключить панкреатит по данным только рентгенографии органов брюшной полости невозможно, и при подозрении на панкреатит после рентгенографии следует провести более чувствительные и специфичные исследования (56) .

В большинстве случаев на рентгеновском снимке краниальная часть брюшной полости принимает вид матового стекла, снижена детализация изображения, что особенно хорошо заметно в краниальной части эпигастральной области. Желудок пуст и заполнен газами. Двенадцатиперстная кишка часто заполнена газом и/или жидкостью, и утолщенные стенки, аномалии перистальтики и смещение вправо или дорсально можно обнаружить при повторном получении снимков. Изредка наблюдается каудальное смещение ободочной кишки, гепатомегалия, наличие объемного образования в краниальной части брюшной полости. Распространенными признаками являются в течение длительного времени фиксирующиеся симптомы стойкого нарушения опорожнения желудка и парез начального отдела желудочно-кишечного тракта, даже если и восстанавливается пассаж бария по кишечнику, что заставляет думать о возможности обструкции пилорического отверстия и необходимости проведения диагностической лапаротомии (32) .

Лабораторные методы исследования. Поврежденные клетки первоначально высвобождают ферменты не прямо в кровь, а в перитонеальную полость, откуда они абсорбируются лимфатическими сосудами. Различные заболевания поджелудочной железы или окружающих ее органов могут нарушать такой путь всасывания. Это обстоятельство может служить одним из объяснений невысокой диагностической чувствительности традиционных методов определения уровня липазы и амилазы как показателей панкреатита, тогда как при экспериментальном панкреатите наблюдается стойкое повышение уровня этих ферментов. Диагноз заболевания у собак подтверждается более чем трехкратным повышением уровня обоих ферментов, которые являются традиционными биохимическими маркерами острого панкреатита (38,76). По приведенным в литературе данным, чувствительность определения липазы составляет 55%, а амилазы - 57% (55). У кошек эти маркеры не имеют диагностического значения при остром панкреатите. Лечащему врачу необходимо быть осторожным в оценке случаев изолированного повышения уровня амилазы, учитывать анамнез болезни, данные обследования, а также другие факторы, которые могут обусловить повышение уровня амилазы в сыворотке крови. Амилаза содержится не только в поджелудочной железе, но и в слюнных железах, печени, тонкой кишке, лейкоцитах, гистиоцитах и тд., и не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях от внепанкреатических причин (33). Поэтому повышение ее активности в сыворотке может быть обусловлено поражением этих органов: завороте или инвагинации кишечника, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите, паротите, почечной недостаточности, после операций по резекции печени, причем других признаков панкреатита в последних случаях не выявляется. В общем анализе крови при панкреатите можно выявить лейкоцитоз или лейкопению, а также небольшую анемию (в том числе с ретикулоцитозом) (121). Выявляется повышение гематокрита в связи с гемоконцентрацией. Наблюдается изменение показаний маркеров поражения печени: АсАТ, АлАТ, билирубин, щелочная фосфатаза, значительное увеличение которых может свидетельствовать о холангите, холецистите как причины возникновения панкреатита (13,38,63). Также наблюдаются азотемия, вследствие дегидратации или, реже, осложнения заболевания почечной недостаточностью, гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гипергликемия. Нередко выявляют электролитные нарушения, наиболее часто – гипокальциемию и гипокалиемию (94) .

Хотя данные исследований не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз панкреатита, они полезны для оценки общего состояния здоровья пациента (6) .

Трипсиноподобная иммунореактивность специфична для поджелудочной железы и ее повышение в крови собак указывает на острый панкреатит, но диагностический интервал имеет ограниченную протяженность, которая составляет лишь 24-36 часов после первичного приступа воспаления поджелудочной железы .

Трипсиноподобная иммунореактивность кошек (feline trypsinlike immunoreactivity — fTLI) — это иммунологический метод исследования содержания в сыворотке трипсиногена и трипсина. Хотя и трипсин, и трипсиноген образуются исключительно в поджелудочной железе, специфичность исследования fTLI для диагностики панкреатита вызывает сомнения, поскольку высокие концентрации fTLI описаны у кошек в отсутствие каких-либо проявлений поражения поджелудочной железы, но при заболеваниях других органов желудочно-кишечного тракта (например, лимфоме органов ЖКТ), а также при почечной недостаточности (70). При использовании пороговых значений, позволяющих обеспечить достаточную специфичность fTLI (например, 100 мкг/л), чувствительность этого метода для диагностики панкреатита у кошек оказалась низкой (28 — 33%) (72,74,122). В настоящее время считается, что эффективность определения трипсиноподобной иммунореактивности у кошек для диагностики панкреатита ограниченная .

Иммунореактивность панкреатической липазы. Чувствительным и специфичным методом диагностики острого панкреатита у собак и кошек служит измерение иммунореактивности панкреатической липазы сыворотки радиоиммунологическим методом .

В тонком кишечнике липаза катализирует расщепление нейтральных жиров (триглицеридов) - сложных эфиров глицерина и высших карбоновых кислот. Основным источником липазы сыворотки крови является поджелудочная железа. Однако есть данные, что липаза синтезируется и в других тканях, например, в слизистой желудка, легких и кишечника, в лейкоцитах, клетках жировой ткани. В норме количество сывороточной липазы обычно изменяется параллельно уровню альфа-амилазы. Но повышение активности липазы при панкреатите встречается чаще, и оно опережает гиперамилаземию. Так, при остром панкреатите активность липазы в сыворотке крови возрастает через 4-8 ч. и, достигнув пика через 24 ч., сохраняется до 8-10 дней (109,125,131) .

Содержание специфической панкреатической липазы определяется иммунологически по антигенам, не входящим в состав его активного центра. Иммунологические методы удобны также тем, что они позволяют выявить не только активные формы ферментов, но и соответствующие зимогены (проферменты) .

Все иммунологические тесты строго видоспецифичны и в настоящее время они наиболее тщательно разработаны для собак .

Иммунореактивность панкреатической липазы кошек (Feline pancreatic lipase immunoreactivity - fPLI), в настоящее время измеряемая количественно с помощью представленного на рынке набора Spec fPLI, - это иммунологический метод анализа, появившийся сравнительно недавно и в настоящее время признанный наиболее полезным методом диагностики панкреатита. Этот метод позволяет специфично измерить концентрацию панкреатической липазы в сыворотке кошек и тем самым специфично оценить поражение экзокринной ткани поджелудочной железы. Эта возможность обеспечивает данному методу значительное преимущество перед традиционными и широко распространенными методами исследования содержания липазы, которые неспецифично измеряют содержание липазы любого происхождения (например, панкреатической, желудочной, из двенадцатиперстной кишки) и тем самым оказываются при поражении поджелудочной железы мало специфичными (56). Специфичность fPLI в отношении диагностики панкреатита у кошек оказалась выше, чем fTLI в сочетании с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости (75). В исследованиях при спонтанном и экспериментальном панкреатите у кошек показано, что fPLI при панкреатите также оказывается высокочувствительным методом (85). При сравнении общей чувствительности fTLI (67%), fTLI (28 — 33%), ультразвукового исследования органов брюшной полости (11 — 67%) выявлено, что концентрация fPLI в сыворотке оказывается наиболее чувствительным методом диагностики панкреатита у кошек (121,126,132) .

1.4. Современные методы фармакотерапии острого панкреатита Выбор метода лечения и последовательность проведения различных его видов определяется формой панкреатита. Вариабельность форм болезни и его клинического течения диктует тактику, основанную на адекватном подходе к лечению, но традиционные консервативные методы терапии, применяемые в стандартных ситуациях, при тяжелых формах оказываются неэффективны, а потеря во времени сказывается на результатах лечения с применением всего спектра лечебных мероприятий. Многими авторами (16,20,22) отмечено, что воспалительный процесс, первоначально затрагивающий поджелудочную железу, может принимать генерализованный характер, сопровождаться поражением многих систем организма и зачастую приводить к летальному исходу вследствие развития полиорганной недостаточности. Разнообразие нарушений при остром панкреатите не позволяет разработать четких схем их компенсации, строго подходящих в конкретном случае. В проблеме лечения необходим поиск и разработка новых патогенетически обоснованных методов терапии. Лечение острого панкреатита должно быть комплексным, этиопатогенетичеким, с учетом тяжести течения воспалительного процесса в поджелудочной железе (11,30) .

Основная задача консервативного лечения, которое должно начинаться как можно раньше на всех этапах ведения мелких домашних животных с острым панкреатитом, заключается в многостороннем воздействии на патологический процесс в поджелудочной железе и на организм в целом. Комплекс консервативных мероприятий включает: дезинтоксикационную терапию, коррекцию центральной гемодинамики и периферического кровообращения, метаболическую и нутритивную поддержку, устранение болей, профилактику инфекционных осложнений, подавление секреторной активности поджелудочной железы и коррекцию энтеральной и функциональной недостаточности внутренних органов .

Основным способом лечения панкреатита является активная инфузионная терапия, скорректированная в зависимости от индивидуальных особенностей организма животного. Количество инфузионной жидкости зависит от степени дегидратации (объема жидкости, теряемой с рвотой и диареей), а также от необходимой поддерживающей дневной нормы. При этом широко используют растворы как коллоидного, так и кристаллоидного типов. Следует 4/5 объема жидкости возмещать неколлоидными растворами (солевые растворы, глюкоза), 1/5 – коллоидными растворами. В ранней фазе используют низкомолекулярные декстраны для улучшения реологических свойств крови, в дальнейшем рекомендуется применение растворов высокомолекулярных декстранов в дозе 10-20 мг/кг/сут (23). Особое внимание следует уделять поддержанию концентрации калия в сыворотке крови, поскольку у больных животных с панкреатитом, сопровождаемым анорексией и рвотой, существует тенденция к гипокалиемии. Часто отмечается гипокальциемия, однако она, как правило, бывает слабой степени выраженности, поэтому кальциевые добавки следует давать лишь тем животным, у которых клинические симптомы сопровождаются снижением уровня кальция сыворотки крови ниже 6,5 мг/дл. У собак с панкреатитом часто нарушается кислотно-щелочной баланс. Поскольку в результате этого может развиться ацидоз или (реже) алкалоз, не следует пытаться скорректировать это нарушение вслепую. Сначала необходимо измерить рН крови, концентрацию Рсо2 и бикарбоната .

На всех этапах лечения для обезболивания используют ненаркотические анальгетики (анальгин, спазмалгон, баралгин). Боль при остром воспалении поджелудочной железы обусловлена растяжением капсулы вследствие отека органа, раздражением нервных окончаний в железе, повышением давления в протоках, раздражением висцерального листа брюшины .

На основании результатов клинико-экспериментальных исследований на собаках с острым панкреатитом установлено, что в основе прогрессирования заболевания лежит активация процессов перекисного окисления липидов при недостаточности ферментативного и неферментативного звена антиоксидантной системы. Истощение адаптационных возможностей организма сопровождается нарастанием тяжести эндогенной интоксикации и нарушением деятельности всех основных жизненно важных органов и систем. Доказана ключевая роль недостаточности тканевых антиоксидантов в развитии синдрома полиорганной дисфункции. Учитывая этот факт, рекомендуется в комплекс лечения включать следующие препараты – витамин С, эмицидин, мексидол (33) .

Одним из патофизиологических механизмов усиления интоксикации при остром панкреатите является функциональная недостаточность кишечника .

Порочный круг патофизиологических механизмов, включающий рефлекторное нарушение моторики, угнетение всасывания и эвакуации и последующие метаболические расстройства требует терапии, корригирующей данные расстройства и предупреждающей их. Отметим, что у собак уже в раннем периоде имеются клинические признаки энтеральной недостаточности. Оказалось, что при моделировании острого панкреатита отечной формы в течение 35,3±2,9 ч. у животных перистальтики кишечника не было, что зарегистрировано по отсутствию кишечных шумов и стула. Установлено, что у животных с панкреонекрозом клинические признаки энтеральной недостаточности были более выраженными. Перистальтики кишечника у собак не было в течение 76,2±6,9 ч. Следует отметить, что при этой форме панкреатита почти во всех случаях у собак возникала рвота; в целом, общее состояние животных было крайне тяжелое .

Основным средством, регулирующим моторику желудочно-кишечного тракта и применяемым с этой целью, является антагонист дофаминовых рецепторов - метоклопрамид (реглан, церукал). Механизм действия метоклопрамида обусловлен блокадой дофаминовых рецепторов и повышением порога возбудимости хеморецепторов триггерной зоны. Таким образом, препарат способствует уменьшению тошноты, рвоты, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику кишечника. Метоклопрамид используется для внутримышечного и внутривенного введения в суточной дозе 0,2-0,4 мг/кг каждые 6-8 часов. Наиболее распространенный спазмолитик – дротаверин (но-шпа). Данный препарат является спазмолитиком миотропного действия. Основным его свойством является понижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, снижение ее двигательной активности, что способствует нормализации моторики желудочно-кишечного тракта в сочетании с другими препаратами, производит обезболивающий эффект. По сравнению с папаверином, дротаверин обладает более продолжительным действием, не оказывает влияние на вегетативную и центральную нервную систему. Обычный режим дозирования препарата – 5-7 мг/кг 1-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (8) .

М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин) обладают спазмолитическим эффектом, подавляют сложнорефлекторную фазу секреции желудочного сока и мало влияют на кишечную фазу. Большинство М-холиноблокаторов тормозят выделение железами желудка пепсина и слизи, меньше угнетают секрецию соляной кислоты. Однако они работают лишь в случае активной стимуляции вагусом, в других случаях имеют слабую способность снижать внешнесекреторную активность поджелудочной железы. Кроме того, атропин ослабляет перистальтику и может предрасполагать к чрезмерному развитию бактерий с возможным распространением инфекции по панкреатическому протоку (9,19) .

Максимального подавления секреторной активности поджелудочной железы можно добиться лишь при полном исключении корма и воды (120) .

Инактивация циркулирующих ферментов производится с помощью внутривенного введения антиферментного препарата - апротинина (гордокс, контрикал). Свойством апротинина является инактивация важнейших протеиназ (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин) плазмы, клеток крови и тканей, образование с ними стойких нейтральных комплексов (138) .

Ценность таких ингибиторов протеазы для лечения панкреатита у собак подтверждена экспериментальными исследованиями. Клинические испытания, проводимые в гуманитарной медицине, привели к разочаровывающим результатам, что можно объяснить эффективностью данного препарата лишь для лечения собак. Экспериментальные данные подтвердили полезность дозы в 250 мг (1,5 х 106 калликреин-ингибирующих единиц (КИЕ)) путем интраперитонеального введения каждые 6-8 часов. Некоторые ветеринарные источники сообщают об использовании 5000 КИЕ/кг внутривенно каждые 6 часов, однако интраперитонеальное введение предпочтительнее (136) .

Кроме положительных отзывов об эффективности ингибиторов протеаз при остром панкреатите, имеются данные об их сомнительной эффективности или полном отсутствии эффекта при лечении панкреатита. По мнению ряда авторов, применение ингибиторов протеаз не предотвращает развития морфологических изменений в поджелудочной железе и не влияет на летальность и частоту осложнений .

На основании данных электронно-микроскопического исследования поджелудочной железы собак с острым экспериментальным панкреатитом, которым проводилось лечение ингибиторами протеаз, можно сделать следующее заключение: ингибиторы протеаз при лечении острого экспериментального панкреатита не проявляют своего действия на уровне клеточных и внутриклеточных структур поджелудочной железы. Ингибиторы не могут прервать начавшийся некротический процесс в железе и парапанкреатической клетчатке даже при длительном применении. Кроме того, подавляя активность трипсина и калликреина, антипротеазы не влияют на активность других компонентов панкреатической гиперферментемии, особенно липазы. Ингибиторы протеаз как низкомолекулярные белки очень быстро покидают кровеносное русло и выделяются почками с мочой, так что концентрация внутривенно введенного ингибитора протеаз в течение одного часа падает до 1/6 от исходной величины (42) .

Панкреатическая гипоксия, развивающаяся вследствие ишемии и гиповолемии, создает благоприятную среду для микроорганизмов рода Clostridia, которые часто находятся в панкреатическом протоке. Разнонаправленное воздействие многочисленных патогенных факторов на структурные образования слизистой оболочки кишечника приводит к резкому изменению ее свойств, особенно барьерных, и поступлению токсинов и патогенной микрофлоры в лимфатическое русло, портальный кровоток и брюшную полость. Происходит стремительное развитие вторичной бактериальной инфекции, и попадание инфекции в брюшную полость приводит к септическому перитониту (18) .

Антибиотики применяют во всех случаях острого панкреатита, чтобы препятствовать первичной или вторичной бактериальной инфекции. Подобные инфекции вызывают грамотрицательные кишечные бактерии, которые обладают высокой устойчивостью. Целесообразным считается 7-10 дневные курсы антибактериальной терапии, показанием к которой служит лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (80) .

Считается, что инфекция в патогенезе острого панкреатита не имеет ведущего значения, однако применение антибиотиков необходимо с первых дней лечения (47). Спектр действия антибиотиков должен включать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Среди современных антибактериальных препаратов, в зависимости от способности проникать в ткани поджелудочной железы, выделяют 3 группы: 1) препараты, концентрация которых в ткани поджелудочной железы не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий (аминогликозиды, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения); 2) препараты, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов (защищенные пенициллины широкого спектра - тазобактам + клавуланат; цефалоспорины III поколения); 3) антибактериальные препараты, концентрация которых в тканях поджелудочной железы превышают МПК для большинства микроорганизмов, являющихся возбудителями панкреатогенной инфекции (фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, карбапенемы – меропенем, имипенем, цефалоспорины III - IV поколения) (64) .

В качестве компонента комбинированной антибактериальной терапии может быть использован метронидазол, также достигающий бактерицидной концентрации в тканях поджелудочной железы для анаэробных возбудителей (45) .

При панкреонекрозе под воздействием ферментной, пигментной интоксикации происходит повреждение клеточных мембран. Все это в конечном итоге приводит к нарушениям митотического режима, возникновению нерепарируемых повреждений и гибели клеток поджелудочной железы .

Поражения печени, почек, и легких обнаруживаются в фазе отека и с прогрессированием патологического процесса в поджелудочной железе усиливаются. Они находятся в прямой зависимости от длительности и тяжести течения основного заболевания – острого панкреатита .

Обнаруженные морфологические изменения в печени, почках и легких, несомненно, приводят к резкому нарушению их функций, которые на фоне тяжелого поражения поджелудочной железы имеют большое значение в клиническом течении острого панкреатита. Установленные изменения в этих органах дают право рекомендовать проведение соответствующих лечебных мероприятий в общей комплексной терапии острого панкреатита (17) .

1.5. Участие соматостатина в физиологической регуляции гастродуодено-панкреатической зоны Соматостатин, по выражению Б.Р.Гельфанда и соавт., - «головной гормон кишечника» – циклический тетрадекапептид, который был впервые выделен из гипоталамуса овцы в 1973 году (11) .

Соматостатин извлекали из всех слоев желудочно-кишечного тракта. Поджелудочная железа, желудок и кишка - главное место синтеза соматостатина, как утверждают Феноглио и Кинг (71,107). В пищеварительном канале соматостатина содержится до 70 %, в мозгу - 25 % и в поджелудочной железе - 5 % (106). В пищеварительном канале он выявлен как в слизистой, так и мышечной оболочках, находится также в нервных волокнах и панкреатических D-клетках .

D-клетки, секретирующие соматостатин, имеют длинные дендритоподобные тонкие вытянутые отростки, в дистальных отделах с булавовидными утолщениями на концах. Анатомически D-клетки тесно связаны с эндокринными или неэндокринными клетками, такими, как париетальные клетки фундальной части желудка, или гастринсодержащие клетки антрального отдела (60,). Соматостатиновые молекулы выделяются в межклеточное пространство прямо к гастринсодержащим клеткам (G-клетки) и париетальным клеткам (71,84,95,107) .

Секреция соматостатина находится под контролем холинергических, адренергических и пептидергических нервных образований. В зависимости от вида животных стволовая ваготомия снижает у собак уровень соматостатина во время пищеварения; электрическая стимуляция блуждающих нервов увеличивает его секрецию у собак (92,113) .

Таким образом, секреция соматостатина регулируется холинергическими нейронами, которые угнетают его высвобождение, а возбуждение альфаадренергических аксонов стимулирует секрецию этого пептида (54,89). Gклетки только антрального отдела желудка сенсорно реагируют на содержимое полости желудка. G-клетки в области секреторных желез желудка выделяют пептид в ответ на другие стимулы, доставляемые кровью или паракринно. В то же время авторы указывают, что выход соматостатина из фундального отдела желудка стимулирует пища, глюкоза, жиры, протеины, т. е. это является результатом прохождения пищи по желудку и кишке, и утверждают, что желудочный соматостатин выделяется на стимуляцию исключительно внутриполостным содержимым нутриентов, но концентрация самого пептида в полости желудка еще не свидетельствует об активности других эндокринных клеток его слизистой оболочки (112). Тот факт, что после приема пищи содержание в венозной крови значительно возрастает, еще не дает основания для заключения о способах возбуждения соматостатин-секретирующих клеток и объяснения процессов, происходящих на мембране секреторных клеток (102,114). Инстилляция соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку сопровождается повышением содержания в крови соматостатина, как в венах антрального, так и фундального отделов желудка (95). Тем самым устанавливается механизм обратной связи при появлении кислого содержимого в антральном отделе желудка, где расположены чувствительные к низкому рН соматостатин - и гастринсодержащие клетки, влияющие на париетальные клетки .

Кислое содержимое в двенадцатиперстной кишке включает рефлекторный и (или) гуморальный путь передачи сигнала на клетки желудка, содержащие соматостатин, с эффектами, обусловленными свойствами пептида. Наряду с этим, продвижение пищевого химуса в дистальные отделы тонкой кишки обеспечивает последовательное влияние на соматостатин-содержащие клетки нейротензина, субстанции Р, серотонина и тем самым подавляет активность париетальных клеток желудка .

В настоящее время известно, что стимуляторами секреции соматостатина являются глюкоза, жир, протеин. Глюкоза и протеин стимулируют антральное выделение соматостатина так же, как внутригастральная инстилляция кислоты, инфузия холецистокинина, секретина, дуоденальное окисление с вторичным выделением гастрина, выделение ацетилхолина через холинергические рецепторы, норадреналина и дофамина - через адренергические рецепторы. Гистамин, инсулин, бомбезин, секретин, пентагастрин находятся в «поле зрения»

соматостатина (после внутривенной инфузии гастрина увеличивается концентрация соматостатина в воротной вене собак) (78) .

Соматостатин оказывает комплексное регуляторное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. В норме соматостатин тормозит выделение, но не синтез гормона роста, тиреотропного гормона в гипофизе; в желудочно-кишечном тракте он тормозит базальную и стимулированную секрецию гастрина, энтероглюкагона, мотилина, нейротензина, бомбезина, секретина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, в поджелудочной железе – инсулина, глюкагона, панкреатического полипептида. Параллельно с этим соматостатин угнетает желудочную секрецию, секрецию панкреатических ферментов и бикарбонатов, снижает скорость кровотока в органах брюшной полости, замедляет прохождение содержимого по кишечнику(10,14,82,88,97,98,110,131) .

1.6. Фармакологические эффекты синтетического аналога соматостатина – октреотида Концепция ингибирования секреции поджелудочной железы с целью предотвращения осложнений берет начало в 1979 г (91). В небольших первых исследованиях была изучена предложенная внутривенная инфузия соматостатина .

Авторы доложили о снижении послеоперационных осложнений, включая уменьшение случаев острого послеоперационного панкреатита. Соматостатин продемонстрировал стойкое подавление базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы (68,108) .

Действие октреотида в различных органах и тканях неодинаково. В центральной нервной системе он выполняет преимущественно роль нейротрансмиттера, в других органах – эндокринного гормона, паракринного биологически активного вещества. Широкий спектр действия объясняется очень высокой концентрацией рецепторов к этому препарату в желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе. Было доказано, что октреотид является мощным ингибитором базальной и стимулированной экзокринной панкреатической секреции у здоровых добровольцев. Установлено, что октреотид подавляет желудочную секрецию путем торможения секреции гастрина, блокирования секреции гистамина энтерохромаффинными клетками и, возможно, путем прямого действия на обкладочные клетки. Считают, что антисекреторный эффект октреотида обусловлен снижением захвата ацинарными клетками аминокислот из плазмы .

Этот механизм обусловливает уменьшение синтеза панкреатических ферментов, подавление активности ацинарных клеток и снижение в них аккумуляции ферментов (27,99,105) .

Установлено, что инфильтрация нейтрофилами поджелудочной железы

– ключевое событие в развитии панкреатита. Ацинарные клетки способны нацеливать нейтрофильные лейкоциты на свою поверхность, что может привести к смерти не только клеток, но и самой железы. Это свидетельствует о том, что фатальный панкреатит может быть результатом, прежде всего, избыточной стимуляции нейтрофильных лейкоцитов (34,36) .

По данным экспериментальных исследований, октреотид достоверно уменьшает образование внутрибрюшинных адгезий, снижает уровень нейтрофильной инфильтрации в тканях. Под влиянием препарата уменьшается диапедез нейтрофилов через стенку сосудов в ткани, угнетается функция фибробластов путем ингибирования в них глюкозаминового синтеза (10,87) .

Синтетический аналог соматостатина - октреотид обладает рядом преимуществ по сравнению с естественным гормоном: большая метаболическая стабильность, более длительный период полувыведения, обеспечивающий терапевтическое действие препарата в течение 8-12 часов, возможность подкожного введения (77) .

2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Материалы и методы исследований

Работа проводилась в период 2007 – 2010 г. на кафедре фармакологии и токсикологии имени академика И.Е. Мозгова ФГОУ ВПО МГАВМиБ .

Клинические исследования и изучение распространенности острого панкреатита проводились на базе «Учебно-диагностического, лечебнопрофилактического ветеринарного центра» ФГОУ ВПО МГАВМиБ, в ветеринарных клиниках г. Москвы «Кентавр», «Дарвин», «Золотое руно» .

Основой диссертационной работы является анализ лабораторных и клинических исследований влияния октреотида - синтетического аналога естественного гормона соматостатина - на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром панкреатите .

Препарат выпускается в виде стерильного раствора для инъекций, расфасованного в ампулы по 1 мл с содержанием 50 или 100 мкг октреотида в форме свободного пептида (Рис.1) .

Структурная формула октреотида:

–  –  –

Исследования на 2,5,9 день Биохимический анализ крови, убой крыс, патологоанатомическое вскрытие, отбор ткани поджелудочной железы для гистологического исследования IV. Клиническое исследование эффективности применения октреотида при остром панкреатите собак и кошек .

Формирование опытных и контрольных групп собак и кошек .

Лечение животных с использованием октреотида (30 собак, 22 кошки) .

Лечение животных по стандартной схеме (33 собаки, 21 кошка) .

Исследования на 2,5,7 день Биохимический и морфологический анализ крови, определение динамики купирования основных симптомов заболевания, патологоанатомическое вскрытие павших животных, отбор ткани поджелудочной железы для гистологического исследования V. Анализ полученных данных. Комплексная оценка эффективности применения октреотида при остром панкреатите у собак и кошек

–  –  –

Экспериментальное исследование было выполнено на 100 крысах, массой тела 180 - 200 г. Группы животных подбирались по принципу аналогов. Для опытов отбирали клинически здоровых, ранее не подвергавшихся токсическому воздействию, нормально развитых животных. Перед началом опытов животных выдерживали в карантине не менее 14 дней, ведя за ними ежедневное наблюдение. Слабых животных исключали из подопытных и контрольных групп. В условиях вивария крысы находились на стандартном рационе при неограниченном доступе к воде (23). Работа проводилась с соблюдением правил, предусмотренных Европейской комиссией по надзору за проведением лабораторных и других опытов с участием экспериментальных животных разных видов .

До опыта грызунов выдерживали в течение 12 часов на голодной диете (получали только воду). Для проведения опыта крыс разделили на группы - 8 опытных и 2 контрольных. Каждая группа была поделена на две подгруппы, препарат вводился внутрижелудочно и подкожно. В контрольных группах животным внутрижелудочно вводили дистиллированную воду, подкожно изотонический раствор хлорида натрия (таб. №3) .

Таблица 3 Максимально допустимые количества жидкости (в мл) для крыс в зависимости от пути введения Путь введения Масса тела, гр .

В желудок Под кожу 100-190 3 5-10 200-240 4-5 250-300 6 Испытуемый препарат вводили per os с помощью зонда, имеющего на конце булавовидное утолщение (оливу), утром, натощак в виде 0,1 % раствора и подкожно в область холки одноразовым шприцем, соблюдая меры асептики .

Дозы исчисляли в миллиграммах вещества на килограмм массы тела. Изучение острой токсичности октреотида проводили при однократном введении, и дозы препарата, которые невозможно было ввести за один раз, вводились многократно в течение суток, через короткие (не менее 4 ч) интервалы .

Были использованы различные дозировки – от терапевтических до токсических, т.е. в 15-20 раз превышающих средние терапевтические дозы. Дозу вводимого препарата последовательно повышали или понижали в зависимости от наблюдаемого эффекта. Крыс взвешивали, и объем вводимого раствора определяли индивидуально для каждой особи .

Наблюдение за подопытными крысами велось в течение 14 дней, причем первый день после введения животные находились под непрерывным наблюдением. Регулярно фиксировали общее состояние животных, особенности их поведения, интенсивность и характер двигательной активности, наличие и характер судорог, болевые, звуковые и световые раздражители, частоту и глубину дыхательных движений, состояние волосяного и кожного покрова, количество и консистенцию фекальных масс, потребление корма и воды .

Крыс в конце опыта подвергали эвтаназии и проводили патологоанатомическое вскрытие по общепринятой методике .

2.1.2. Изучение влияния октреотида на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите Исследование было выполнено на 100 крысах, массой тела 180 - 200 г .

Экспериментальный острый панкреатит моделировали по методике Мичурина В.Ф. (30), путем интраоперационной травматизации поджелудочной железы без нарушения ее серозного покрова. Под наркозом (золетил 50 в дозе 5 мг/кг внутримышечно) после верхней срединной лапаротомии в рану выводилась двенадцатиперстная кишка со связанной с ней поджелудочной железой. Анатомическим пинцетом под визуальным контролем травмировали поджелудочную железу до появления геморрагий. Брюшную полость ушивали послойно наглухо .

С целью профилактики раневой инфекции прооперированным животным вводили антибиотик группы макролидов - тилозин 50. Препарат вводили внутримышечно один раз в сутки в течение 4 дней в дозе 5 мг активного вещества на кг массы тела .

В опыте животные были разделены на экспериментальные группы. Первую группу составили животные, у которых длительность острого экспериментального панкреатита составляла 2, 5, 9 суток, лечение которого не проводилось. Вторую группу составили животные, которым с первых по пятые сутки после создания острого экспериментального панкреатита подкожно вводился препарат октреотид в дозе 0,01 мг/кг 3 раза в сутки .

Ввиду разнообразия существующих в настоящее время средств, применяемых для лечения острого панкреатита, необходимым условием перед внедрением испытуемого препарата в практику было проведение сравнительного анализа эффективности его действия с препаратом, наиболее часто применяемым в лечении панкреатита у животных – контрикалом. Контрикал относится к группе ингибиторов протеаз, в его состав входит полипептид основного характера – апронитин, образующий неактивные комплексы с трипсином, плазмином, калликреином. Контрикал ослабляет повреждающее влияние трипсина на поджелудочную железу при панкреатите. Поэтому третью группу составили животные, которым внутрибрюшинно 2 раза в день вводился контрикал в дозе 5000 ТИЕ на килограмм массы тела, интервал между введением препарата составлял 8 часов .

Рис. 2. Экспериментальная группа крыс после моделирования острого панкреатита. Первые послеоперационные часы .

Четвертую группу составили клинически здоровые животные, у которых проводилось взятие крови для и зучения фоновых показателей .

Первая, вторая и третья группа по длительности экспериментального панкреатита были разделены на 3 подгруппы по 10 крыс в каждой. На 2, 5, 9 сутки после моделирования острый панкреатит описанным выше способом, у крыс из яремной вены брали кровь для биохимического исследования .

После взятия крови животные выводились из эксперимента. Проводилось патологоанатомическое исследование по общепринятой методике. Ткань поджелудочной железы отбирали для гистологического исследования, фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спирте возрастающей концентрации, заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. Исследование проводили на универсальном микроскопе. Микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры .

Критериями оценки эффективности лечения служили выживаемость крыс, уровень ферментов в крови в динамике, морфологический контроль поджелудочной железы, изменения в брюшной полости .

В ходе исследования проводился экспериментальный подбор эффективных разовых доз препарата и оптимальной кратности его Рис. 3. Взятие крови у крысы введения при подкожном применении октрео- из яремной вены .

тида (41,42). Экспериментальное исследование выполнено на 30 крысах, разбитых на 5 групп, по 6 крыс в каждой группе .

С первых часов, после индукции панкреатита крысам подкожно вводился октреотид в различной дозировке. Результат эксперимента определялся спустя 48 часов после индукции острого панкреатита – изучались биохимические показатели крови. После взятия крови животные выводились из эксперимента. Проводилось патологоанатомическое исследование по общепринятым методам .

2.1.3. Общая методика проведения клинического исследования Клинические исследования и изучение распространенности острого панкреатита проводились на базе «Учебно-диагностического, лечебнопрофилактического ветеринарного центра» ФГОУ ВПО МГАВМиБ, в ветеринарных клиниках г. Москвы «Кентавр», «Дарвин», «Золотое руно» .

Работа основана на научном анализе клинически больных животных, проведенном в период с 2007 по 2010 г.г. Объектом исследования служили спонтанно заболевшие собаки, кошки разных породных, половых и возрастных групп. Формирование опытных и контрольнных групп проводилось рандомизированным способом. Каждая группа, с учетом общего состояния каждого животного, была разделена по принципу аналогов на подгруппы: группа сравнения, в которой использовалась стандартная схема лечения острого панкреатита, и группа животных, у которых в основную схему лечения был включен октреотид. В ветеринарной клинике больные животные подвергались всестороннему клиническому обследованию, которое основывалось на изучении клинической картины заболевания, лабораторных, инструментальных и др. методов исследования. Проводилось исследование материала, полученного при оперативном вмешательстве - диагностической лапаротомии и вскрытии павших животных .

Таблица 4 Распределение больных с острым панкреатитом по полу и возрасту в изучаемых группах животных Группа сравнения Основная группа Возраст (контрольная группа) (опытная группа) животных Собаки Кошки Собаки Кошки / / / / 3-4 года 2/1 0/2 1/2 0/1 5-6 лет 4/6 3/3 7/2 2/3 7-8 лет 4/5 0/4 1/6 3/2 9-10 лет 3/8 4/5 6/5 3/8 Всего: 33 21 30 22

Всем животным проводились следующие исследования:

- сбор анамнеза, обращалось особое внимание на длительность симптомов заболевания и их последовательность до обращения в клинику, наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний;

- общеклинический осмотр: измерение температуры тела в прямой кишке, исследование состояния слизистых оболочек рта, коньюнктивы; оценивалось общее состояние, сознание, состояние шерсти и кожных покровов. Исследовалось состояние поверхностных лимфоузлов, их размеры, подвижность, болезненность. Определялась степень развития мышечной системы, тонус скелетной мускулатуры, болезненность. Исследовалась система органов дыхания, с обращением внимания на состояние верхних дыхательных путей, тип и частоту дыхания, его симметричность. Проводилась аускультация грудной клетки. Далее исследовалась сердечно – сосудистая система, оценивались локализация верхушечного толчка, цвет слизистой оболочки десен и скорость наполнения капилляров, определялся пульс на бедренной артерии и возможный дефицит пульса, аускультировались тоны сердца .

2.1.3.1. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое обследование выполнялось при поступлении с целью дифференциальной диагностики, исследования проводились в двух стандартных проекциях – прямой (вентродорсальной) и боковой .

При необходимости исключения непроходимости кишечника применялась контрастная рентгенография органов брюшной полости. В нашем опыте мы применяли рентгеноконтрастную смесь, состоящую из сернокислого бария и кефира (100 г бария на 250 г кефира). Смесь задавали внутрь из расчета 20-25 мл на 1 кг массы тела .

Исследование проводилось с использованием рентгеновского аппарата 12П6 производства г.Актюбинск, на рентгеновской синечувствительной и зеленочувствительной пленке Кодак с использованием усиливающих экранов Кодак .

2.1.3.2. Ультразвукового исследование поджелудочной железы Ультразвуковое исследование проводилось после 12-часовой голодной диеты, путем полипозиционного сканирования в различных плоскостях с помощью аппаратов Honda HS 1500 и с конвексными датчиками с частотой 2,5;

3,5 и 5 МГц .

Животное фиксировалось на спине. Со всей брюшной области, широкой полосой от мечевидного отростка до пупка удаляли шерсть. Датчик помещали слева от средней линии, сразу позади реберной дуги (в таком положении просматривалось дно желудка), и, передвигая датчик вправо, по направлению к пилорусу, а затем дорсально, визуализировали нисходящую двенадцатиперстную кишку. Поджелудочная железа состоит из двух больших ветвей: правая ветвь лежит дорсально к нисходящей двенадцатиперстной кишке и вентрально – к правой почке и хвостатой доли печени, в то время как левая ветвь находится между желудком и ободочной кишкой дорсально к селезенке. Эти ориентиры позволяют идентифицировать область поджелудочной железы. Исследование других органов брюшной полости проводилось по общепринятым методикам .

2.1.3.3. Морфологическое и биохимическое исследование крови При изучении течения острого панкреатита у собак, кошек и, в экспериментальном опыте, на крысах в комплекс исследований нами были включены исследования крови, а именно: определение морфологического состава и некоторых значений биохимических показателей в сыворотке крови .

Кровь для исследования брали из бедренной вены животного в гепаринизированную пробирку и в пробирку с активатором образования сгустка. Плазму получали путем центрифугирования крови в течение 15 минут при 1500 об/мин .

К методам общего клинического гематологического анализа относят подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, дифференциальный подсчет лейкоцитов, определение гемоглобина, скорости оседания эритроцитов. Анализы выполнялись вручную и на автоматическом гематологическом анализаторе.

Подсчет эритроцитов и лейкоцитов проводили в камере Горяева:

точное количество крови в определенном разведении помещают в камеру с известным объемом, в котором взвесь клеток крови распределяется одним слоем .

Дно камеры разграфлено, благодаря чему возможен точный подсчет количества эритроцитов и лейкоцитов). Дифференциальный подсчет лейкоцитов (лейкограмма) проводился путем визуальной микроскопической оценки сухих фиксированных, окрашенных по Романовскому-Гимзе мазков крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов и описанием морфологии эритроцитов. Определение скорости оседания эритроцитов проводили микрометодом Панченкова .

Принцип метода основан на использовании свойств крови, смешанной с раствором цитрата натрия, не свертываться при стоянии, а разделяться на два слоя:

нижний – эритроциты и верхний – плазму. Это расслоение происходит с различной скоростью в зависимости от изменения химических и физических свойств крови (25,27,28) .

Биохимическое исследование крови проводилось на анализаторе Humalyzer Junior с реактивами фирмы Biocon спектрофотометрическими методами .

Биохимические показатели крови определяли по следующим методикам:

- Альфа-амилаза - кинетический метод определения активности альфаамилазы в сыворотке, плазме и моче с использованием р-нитрофенилмальтогептазида. Скорость изменения оптической плотности при образовании р-нитрофенола при 405 нм прямо пропорциональна активности альфаамилазы в пробе .

- Аспартатаминотрансфераза - метод измерения в ультрафиолете по рекомендации Международной Федерации Клинической Химии. Активность ACT определяется измерением скорости изменения оптической плотности при 340 нм в результате окисления NADH .

- Билирубин прямой и общий в сыворотке определяется методом ЕндрассикаГрофа. Билирубин реагирует с диазотизированной сульфаниловой кислотой с образованием азобилирубина - продукта, окрашенного в красный цвет. Интенсивность окраски на длине волны 540 нм прямо пропорциональна концентрации билирубина в пробе .

- Глюкоза - ферментативный глюкозоксидазный метод для количественного определения содержания глюкозы в сыворотке. Глюкоза ферментативно окисляется в присутствии глюкозоксидазы. Образующаяся в процессе реакции перекись водорода реагирует в присутствии пероксидазы с фенолом и 4аминоантипирином и образует красный кинонеминовый продукт, который фотометрируется .

Кальций - колориметрический тест. Ион кальция реагирует с комплексом о крезолфталеина в щелочной среде и формирует комплекс красного цвета, интенсивность которого пропорциональна концентрации кальция в пробе .

- Креатинин - кинетический метод Яффе без депротеинизации для количественного определения креатинина в сыворотке. Креатинин формирует в щелочном растворе пикрата окрашенный комплекс. Изменение оптической плотности образующегося комплекса пропорционально концентрации креатинина в пробе .

- Магний - колориметрический тест для количественного определения магния в сыворотке. Магний формирует в щелочной среде окрашенный красный комплекс с калмагитом. Интенсивность окраски при 520 нм прямо пропорциональна концентрации магния в пробе .

- Общий белок - биуретовый метод для количественного определения концентрации общего белка в сыворотке. Белок реагирует в щелочной среде с раствором сульфата меди, содержащим тартрат (биуретовый реагент), формируя фиолетово-голубой комплекс. Оптическая плотность образующегося комплекса пропорциональна концентрации белка в пробе .

- Мочевина - ферментативный метод по Бертелоту для прямого колориметрического определения мочевины в сыворотке или плазме. Мочевина гидролизуется в присутствии воды и уреазы с образованием аммония и углекислого газа. Ионы аммония реагируют с салицилатом и гипохлоритом с образованием зеленого хромофора (индофенола). Интенсивность окраски пропорциональна концентрации мочевины в пробе .

- Триглицериды – ферментативно - колориметрический тест для количественного определения концентрации триглицеридов в сыворотке и плазме .

Триглицериды ферментативно гидролизуются на глицерин и свободные жирные кислоты под действием липазы. Концентрация глицерина определяется ферментативным методом, связанным с реакцией Триндера с образованием конечного продукта - кинонимина: количество образующегося окрашенного продукта, измеряемое при 505 нм, прямо пропорционально концентрации триглицеридов в пробе .

- Липаза - метод для кинетического определения липазы в сыворотке или плазме. Активность липазы в сыворотке определяется в соответствии с прямой ферментативной реакцией; увеличение поглощения света при длине волны 580 нм пропорционально активности липазы в пробе .

2.1.3.4. Методы лечения острого панкреатита В составе комплексного лечения у животных использовались две консервативные схемы лечения, которые были составлены на основании анализа тактик лечения, рекомендованных в литературных источниках (5,21,34,39) и данных по лечению острого панкреатита, применяемых в практических условиях. Основные препараты, которые мы использовали для лечения, представляли различные фармакологические группы и давно применялись в лечении острого панкреатита. Важно отметить, что в схеме лечения с октреотидом мы исключили препараты, непосредственно и опосредованно влияющие на поджелудочную железу, синтез железой ферментов (контрикал, квамател, атропин), что позволило более полноценно оценить эффективность применения октреотида. Список используемых лекарственных средств и их характеристика представлены выше, в литературном обзоре .

Основными лечебными мероприятиями при использовании базисной и предложенной схемы лечения являлись (таб.

№ 4):

Выведение больных из панкреатогенного шока и стабилизация функций органов и систем, пострадавших от ферментной и тканевой интоксикации на основе интенсивной инфузионной терапии; инфузионная программа в среднем составляла 30-70 мл/кг массы тела животного с использованием следующих препаратов: Дисоль, Трисоль, раствор Рингера; внутривенные введения проводили 2 раза в сутки .

Терапия, направленная на восстановление гемоциркуляции в поджелудочной железе; для устранения реологических нарушений использовали раствор декстрана - реополиглюкин 10%, в дозе 5-10 мл/кг массы тела; при острых нарушениях гемодинамики применяли высокомолекулярный раствор декстрана - полиглюкин .

В группе сравнения в состав инфузионной программы включали непрерывное внутривенное введение ингибиторов протеаз с целью защиты тканей от ферментной интоксикации: контрикал – 10 – 40 тыс. ТИЕ в сутки .

Для снятия болей использовали спазмолитики - дроверин 2% 2-5 мг/кг 2р./сут .

Профилактика развития инфекции в очагах воспаления до стабилизации общего состояния больного на основе антибиотикотерапии с максимально широким спектром действия (мы применяли цефалоспорины III поколения (цефотаксим) в сочетании с метрогилом в дозах, соответственно, 5 – 20 мг/кг внутримышечно и 7,5 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки) .

При использовании второй схемы лечения мы дополнительно использовали исследуемый длительно действующий синтетический аналог соматостатина – октреотида 0,01% раствор. Дозу вводили из расчета 0,001-0,01 мг (1-10мкг) на 1 кг массы тела подкожно .

Методы консервативного лечения назначались в различных комбинациях или последовательно в зависимости от тяжести состояния животного, лабораторных данных и инструментальных методов исследования. Применение октреотида в комплексной терапии острого панкреатита начинали в течение первых двух суток с момента обращения. Длительность терапии и применения октреотида определялась конкретной клинической ситуацией и продолжалась до стихания клинических симптомов панкреатита с нормализацией клинических показателей и результатов лабораторно-инструментального контроля .

–  –  –

Полученные цифровые значения результатов исследований обрабатывались методами вариационной статистики, с использованием t-критерия Стьюдента с помощью пакета прикладных программ Excel 2007 и Statistica 6.0. Статистически достоверными считались отличия, соответствующие величине ошибки достоверности p0,05. Вычисления производились на PC, с помощью пакета программ Microsoft Office (56) .

2.2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.2.1. Результат изучения распространенности панкреатита в условиях мегаполиса г. Москва На основании изучения первичного приема по учетной документации (журналов регистрации и электронной картотеки) ветеринарных клиник г. Москва «Дарвин», «Кентавр», «Золотое руно» и «Ветеринарного центра» ФГОУ ВПО МГАВМиБ, за период с сентября 2007 г. по февраль 2008 г. зарегистрировано 7603 случая патологий пищеварительной системы неинфекционной природы: из них собак – 5056, кошек – 2547 голов. Из диаграммы видно, что наибольший удельный вес у собак занимают заболевания желудка и кишечника

- 1936, что составляет 38,29%; на втором месте по распространенности стоят болезни органов ротовой полости – 1748 случаев (34,57%); заболевания печени у собак составили 1230 случаев (24,34%); у кошек выявлено преобладание заболеваний печени .

–  –  –

14,84% 38,29% 34,57% 35,10% Болезни органов ротовой полости, пищевода Болезни желудка и кишечника Болезни печени Болезни поджелудочной железы Рис. 4. Распространенность панкреатита среди болезней пищеварительной системы .

Как видно из рисунка №4, панкреатит является достаточно распространенной патологией мелких домашних животных, что составило от общего числа регистрируемых патологий пищеварительной системы у собак 2,8% - 142 случая заболевания, у кошек зарегистрировано 107 случаев заболевания, что составило 4,2% от общего числа регистрируемых патологий .

Рис. 5. Распространенность панкреатита у собак и кошек по возрасту .

Как показано на рисунке №8, большинство животных принадлежало к средней возрастной группе. При оценке возрастной динамики заболеваемости собак панкреатитом следует отметить, что данная патология наблюдается преимущественно с 4 до 10 лет и составляет в этом возрасте 88,73%. У кошек данное заболевание встречается в возрасте от 5 до 9 лет (83,1%). Рассматривая данные, характеризующие частоту возникновения панкреатита в связи с возрастом собак, можно отметить редкие случаи заболевания до 3 лет; у кошек с 4летнего возраста отмечается подъём в распространении данной патологии. Пик заболеваемости у собак отмечается в возрасте 8 - 9 лет (у 42,95%), у кошек - в возрасте 6 - 8 лет (у 35,51%). В нашем исследовании сравнительный анализ заболеваемости среди собак и кошек разных пород не выявил какой-либо определенной породной предрасположенности к заболеванию острым панкреатитом .

2.2.2. Результат изучения острой токсичности октреотида Проведенные исследования показали, что однократное оральное введение препарата в организм белых крыс в дозах 100, 300, 500, 700 мг/кг массы тела видимых признаков токсикоза не вызывало. После введения препарата на протяжении всего периода наблюдения общее состояние подопытных крыс сохранялось удовлетворительным. Волосяной покров оставался гладким и блестящим, аппетит не нарушался. Животные были активными, поведенческие реакции не нарушались .

При многократном введении препарата в течение суток с интервалом 4 часа в суммарной дозе 2000, 3000мг/кг массы тела также не наблюдалось появление каких-либо видимых клинических признаков отравления .

При введении октреотида в дозе 4000, 5000 мг/кг массы тела через 1-2 минуты после введения отмечалось угнетение, малоподвижность, некоторые животные принимали боковое положение, которое исчезало в течение 1 – 4 часов .

Гибели среди крыс, подвергшихся воздействию препарата, не наблюдалось в течение всего периода исследований – 14 дней, общее состояние животных сохранялось удовлетворительным. Крысы были активные, неагрессивные, охотно принимали корм и воду. Их поведение соответствовало поведению одновозрастных животных контрольных групп. Шерстный покров был гладким, блестящим. Результат опыта представлен в таблице №6 .

В конце эксперимента животные были умерщвлены и подвергнуты патологоанатомическому исследованию. При патологоанатомическом вскрытии этих животных видимой патологии внутренних органов не обнаружено. Желудок и кишечник были слабого наполнения, их содержимое - жидким, бурого цвета. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта была гладкой, блестящей, бледно-розовой, без наложений и повреждений. Печень была не увеличена, темно-красного цвета, умеренно плотной консистенции. Почки и селезёнка не изменены .

–  –  –

Испытанные дозы значительно превосходят терапевтическую. Дальнейшее повышение вводимой дозы оказалось нецелесообразным, поэтому точные значения максимально переносимой (МПД), среднесмертельной (ЛД50) и абсолютно смертельной дозы (ЛД100) установить не представилось возможным. Величины МПД, ЛД50, ЛД100 будут больше максимальных вводимых нами доз .

Результаты исследования токсичности при парентеральном пути введения был аналогичен результатам изучения токсичности при оральном введении .

В результате проведенных исследований установлено, что данный препарат по степени воздействия на организм, в соответствии с нормативами ГОСТ 12.1.007-76., относится к 4-му классу опасности – «вещества малоопасные» .

–  –  –

* P - 0, 05 Сравнительный анализ эффективности подкожного введения различных доз октреотида показал, что применение октреотида в дозе 1мкг на кг массы тела 3 раза в сутки сопровождается снижением экзокринной секреции поджелудочной железы, цифровые значения –амилазы и липазы не превышают значения фоновых показателей. Но это не предотвращает развития тяжелых деструктивных изменений в поджелудочной железе. При вскрытии крыс регистрировали распространение некротического процесса на все отделы поджелудочной железы и окружающие органы и ткани .

Максимальный эффект отмечен нами во 2-ой и 3-ей группах, октреотид применяли в дозе 3 и 5 мкг/кг, данная доза значительно снижала уровень амилазы и липазы в сыворотке крови, что сопровождалось регрессом воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, отмечался выраженный положительный эффект от лечения. При повышении дозы октреотида (7, 10 мкг), дозозависимый эффект отсутствовал, наблюдалась почти однотипная динамика биохимических показателей крови. Иными словами, максимальный эффект подавления экзокринной секреции поджелудочной железы октреотидом при остром экспериментальном панкреатите с более благоприятной морфологической динамикой (меньшая выраженность отека, кровоизлияний, ограничение распространения некротических процессов поджелудочной железы ) проявляется в дозе 3 и 5 мкг на кг массы тела 3 раза в сутки .

–  –  –

Рис. 7, 8. Поджелудочная железа крыс после травматизации (моделирование острого экспериментального травматического панкреатита) .

Исследования показали, что выбранная модель острого панкреатита (рис .

№ 7, 8) оказалась вполне адекватной, что подтверждалось развитием воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы уже с первых суток, зарегистрированного клинически, морфологически и лабораторно. Важно отметить, что максимально выраженные изменения большинства исследуемых показателей отмечались на вторые сутки развития заболевания .

Согласно современным концепциям, патогенез любого заболевания складывается из нарушений структурны органа и изменений его функций. Поэтому общеметаболический статус, на фоне которого происходит формирование болезни, чрезвычайно важен для комплексной ее оценки и выработки правильной стратегии ее лечения. Наиболее существенные изменения, достаточно полно отражающие динамику патологического процесса в тканевых структурах поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите, определялись в группе крыс без лечения. Следует подчеркнуть, что развитие воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы сопровождалось формированием выраженного эндотоксикоза и признаками полиорганной недостаточности, что было выявлено по существенному увеличению биохимических показателей крови (таблица №8) .

Приведенные в таблицах результаты показывают, что отмечается нарушение функциональной активности печени, что, очевидно, обусловливает нарушение метаболизма азотистых продуктов. Так, нами на 2 день острого экспериментального панкреатита в группе без лечения было зафиксировано нарастание концентрации креатинина на 34 % (р 0,05) по отношению к фоновым показателям .

–  –  –

* - P - 0, 05 по отношению к фоновым показателям Нарушение пигмент-регулирующей функции печени было зафиксировано в виде повышения содержания билирубина в сыворотке крови на 84% (р 0,05), но в группе, где применялся октреотид, концентрация общего и прямого билирубина была гораздо ниже, чем в группе без лечения, а восстановление пигмент-регулирующей функции печени происходило в более короткие сроки, что проявилось снижением концентрации билирубина в плазме .

В группе крыс, где применялся контрикал, также была зафиксирована положительная динамика, но в сравнении с динамикой процесса, наблюдаемой при применении октреотида, изменения носили менее выраженный характер, и после прекращения введения контрикала, на 6-й день опыта, наблюдался повторный рост отдельных биохимических показателей. Кроме того, во всех экспериментальных группах было выявлено повышение активности в крови печеночных ферментов, например, аланин - и аспартатаминотрансферазы, что можно расценивать как проявление цитолитического синдрома, свидетельствующего о наличии морфологических изменений структурной организации печеночной паренхимы под влиянием панкреатогенных токсинов. Но меньшая активность печеночных ферментов аланин - и аспартатаминотрансферазы в крови крыс, получавших октреотид, свидетельствует о меньшей интенсивности воспалительных и цитолитических процессов в печени. Исследование липидного обмена выявило изменение количественного состава липидов, что проявилось в виде значительного увеличения содержания триглицеридов .

Формирование воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы неизбежно приводит к выбросу высокотоксичных продуктов в кровь (в первую очередь, речь идет об «утечке» активных панкреатических ферментов), инициирует развитие выраженного интоксикационного синдрома. Поступление большого количества токсинов в кровь ведет к срыву функциональных возможностей органов, что обусловлено повреждающим действием токсических продуктов на биомембраны, что приводит к дестабилизации, а в дальнейшем и к деструкции биомембран клеток. Данные процессы ведут к формированию тканевой гипоксии, что вносит существенный вклад в патогенез клеточного повреждения при панкреатогенном эндотоксикозе, обусловливая последующее формирование полиорганной недостаточности. Применение октреотида позволяет добиться снижения выраженности интоксикации за счет подавления экзокринной активности поджелудочной железы. В условиях опыта зафиксировано достоверное снижение образования панкреатических ферментов (амилазы и липазы), что положительно влияло на течение экспериментального панкреатита. Нормализация уровня ферментов в крови происходит в более короткие сроки, и их уровень незначительно превышает значения фоновых показателей .

На представленных рисунках № 9,10 отображена динамика изменения уровня панкреатических ферментов (-амилазы и липазы) на разных сроках острого экспериментального панкреатита. Числовые данные уровня ферментов в группе, где для лечения применялся октреотид, на всем протяжении наблюдения незначительно превышали фоновые показатели, что подтверждает способность октреотида угнетающе влиять на экзокринную функцию поджелудочной железы. В группе, где внутрибрюшинно вводился контрикал, эти же показатели значительно превышают фоновые, что говорит о низкой способности препарата влиять на течение воспалительного процесса. Такая динамика панкреатических ферментов в сыворотке крови позволяет рекомендовать октреотид при лечении острого панкреатита как средство, влияющее на патогенез заболевания, средство, способное за счет снижения синтеза панкреатических ферментов создавать функциональный покой и тем самым препятствующее прогрессии деструкции ацинарной ткани в железе .

–  –  –

Рис. 10. Уровень -амилазы в крови крыс при остром экспериментальном панкреатите Высокую эффективность октреотида подтвердило наблюдение за общим состоянием группы животных, которые получали октреотид. Исследование показало, что симптомы интоксикации к 48 часам были менее выражены и быстрее корригировались. Эти животные становились более активными, реагировали на внешние раздражители. У них быстро восстанавливались поведенческие реакции, и они начинали принимать воду уже к началу 2-х суток. Животные, у которых не проводилось лечения экспериментального панкреатита, в течение всего периода наблюдения находились в сопорозном состоянии, длительно отказывались от воды, наблюдалась значительная потеря массы тела. Летальность в группе без лечения составила 46,6 %; животные погибали в течение всего периода наблюдения с момента воспроизведения модели заболевания. Состояние крыс, которым внутрибрюшинно вводился контрикал, достаточно длительное время оставалось угнетенным; принимать воду крысы начинали лишь к концу второго дня эксперимента. При появлении интереса к корму, корм поедали крайне осторожно, небольшими порциями, достаточно быстро теряли вес, были выражены явления дегидратации и кахексии; летальность в группе составила 43%. Среди животных, которым проводилось лечение октреотидом, было зафиксировано наименьшее число летальных исходов - 10% .

2.2.3.1. Результаты патологоанатомического вскрытия крыс на разных сроках острого экспериментального панкреатита После воспроизведения острого экспериментального панкреатита, в течение 5-7 минут в местах травматизации развивался серозный отек поджелудочной железы, в течение 2-3 минут появлялась геморрагическая имбибиция с распространением на весь орган. Иногда, одновременно с появлением геморрагий в поджелудочной железе, развивался диффузный отек стенки двенадцатиперстной кишки, возникали участки очаговой геморрагической имбибиции ее стенки, а также участки точечных кровоизлияний на брыжейке .

При макроскопической оценке структурных изменений органов у крыс всех групп на 2 день опыта достоверных различий не обнаружено (рис.11). Выявлялась отечность паренхимы поджелудочной железы с участками кровоизлияний под ее капсулу. У некоторых крыс без лечения, при осмотре поджелудочной железы выявляли крупные очаги некроза ацинарной ткани. В брюшной полости у крыс было обнаружено незначительное количество желтоватого цвета экссудата с хлопьями фибрина. Петли кишечника были вздуты, их серозная оболочка - бледно-синюшного цвета, сосуды расширены .

На 5 день у всех крыс первой группы (лечение не проводилось) дистрофические и воспалительные изменения быстро нарастали и сопровождались очаговым или генерализованным некротическим поражением поджелудочной железы, на всем протяжении к железе припаян сальник, воспалительным процессом затронуты кишечник, брюшина (рис.12). У крыс второй группы (проводили лечение контрикалом, рис.13) также обнаружены множественные очаги некроза (железа - темно-вишневого цвета, с очагами некроза, местами спаяна с прилегающими органами), в то время как у животных, которых лечили октреотидом (рис.14) и умертвили на 5 день после лечения, при вскрытии было обнаружено, что некротический процесс в поджелудочной железе был приостановлен и не получил дальнейшего развития (в группе был зарегистрирован всего один случай панкреонекроза); снизилась выраженность гиперемии самой железы и окружающих тканей, воспалительный процесс начал претерпевать обратное развитие .

Рис. 11. Крыса, патологоанатомическое вскрытие, острый экспериментальный панкреатит .

На снимке (рис. № 11) видны очаги кровоизлияния в поджелудочной железе. Подобное состояние поджелудочной железы наблюдалось во всех экспериментальных группах на 2-е сутки эксперимента .

Рис. 12. Крыса, патологоанатомическое вскрытие. 5-е сутки, острый экспериментальный панкреатит, лечение не проводилось .

На снимке (рис. № 12) тотальный некроз поджелудочной железы. Некротизированный участок поджелудочной железы имеет спайки с большим сальником и желудком .

Рис. 13. Крыса, патологоанатомическое вскрытие, 5-е сутки; острый экспериментальный панкреатит, лечение проводилось внутрибрюшинным введением контрикала. Геморрагический некроз тела и хвоста поджелудочной железы .

Рис. 14. Крыса, патологоанатомическое вскрытие, 5-е сутки, острый экспериментальный панкреатит. Лечение проводилось подкожным введением октреотида .

На рисунке № 14 видно, что в ткани поджелудочной железы сохраняются очаги гиперемии. К 5-м суткам поджелудочная железа крыс группы, где применялся октреотид, имела наименее выраженные воспалительные явления, в этой группе достоверно зафиксировано наименьшее число случаев панкреонекроза и гибели животных .

Рис. 15. Крыса, патологоанатомическое вскрытие, 9-е сутки, острый экспериментальный панкреатит .

У выживших крыс группы, где не проводилось лечение или проводилось лечение внутрибрюшинным введением контрикала, наблюдалась секвестрация некротизированных участков поджелудочной железы (рис. № 15), железа имела множественные спайки с сальником, петлями кишечника .

На 9 сутки в группе, где использовался октреотид, практически отсутствовали признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (рис. № 16), не было обнаружено спаечных процессов с другими органами брюшной полости .

Рис. 16. Крыса, патологоанатомическое вскрытие, 9-е сутки, острый экспериментальный панкреатит .

Макроскопически, при патологоанатомическом вскрытии крыс нами достоверно зафиксировано, что октреотид в сравнении с контрикалом, которым лечили острый панкреатит в другой группе, способствует более быстрой коррекции воспалительного процесса в поджелудочной железе. В ходе исследования в группе с октреотидом зафиксировано наименьшее количество летальных исходов. В ходе эксперимента всего зафиксировано 3 случая гибели крыс, на вскрытии у которых обнаружили некроз поджелудочной железы. У остальных крыс наблюдалось постепенное уменьшение выраженности воспалительных явлений в поджелудочной железе, к 9 суткам состояние поджелудочной железы приближалось к норме, регистрировались минимальные изменения в брюшной полости: были зарегистрированы единичные спаечные процессы поджелудочной железы с петлями кишечника и сальником. В группе, где применялся внутрибрюшинно контрикал, число летальных исходов (13 крыс) незначительно отличалось от группы, где не проводилось лечения острого экспериментального панкреатита (14 крыс). Крысы погибали на всей продолжительности эксперимента из-за глубоких деструктивных изменений в поджелудочной железе .

У выживших крыс в поджелудочной железе при осмотре обнаруживались обширные очаги некроза, спайки с сальником, петлями кишечника .

2.2.3.2. Результаты гистологического исследования поджелудочной железы на разных сроках острого экспериментального панкреатита При гистологическом исследовании ткани поджелудочной железы крыс, лечение которых не проводилось, было обнаружено, что большая часть железы была гомогенно эозинофильна за счет некроза паренхимы железы, и только на единичных участках сохранялись группы ацинусов с сохранением базальноапикальной ориентации цитоплазмы ацинарных клеток. Внутридольковые и междольковые вены, капилляры, отдельные артериолы были затромбированы .

Тромбозы макро- и микроциркуляторного русла способствовали прогрессии тканевой деструкции с увеличением масштабов поражения поджелудочной железы. На всех сроках эксперимента в пограничных зонах с некротически измененными ацинусами, в панкреацитах выявлены очаговые некрозы без признаков ограничения поврежденных участков. Нарастающие некробиотические процессы в цитоплазме ацинарных клеток с отсутствием ограничения очагов деструкции свидетельствуют о прогрессировании аутокаталитических процессов на всех сроках эксперимента. На 9-е сутки у выживших крыс при гистологическом исследовании ткани поджелудочной железы выявляется выраженный междольковый и внутридольковый склероз. Междольковые соединительные пространства представлены рыхлой соединительной тканью с множеством фибробластов, макрофагов. Следовательно, на 9-е сутки у крыс исчезали признаки повреждения. В зоне бывших очагов некроза ацинарных клеток развивались очаги склероза. В сохранившейся ацинарной паренхиме присутствовали признаки внутриклеточных дистрофических изменений .

Рис.17. Острый экспериментальный панкреатит, 5-е сутки; для лечения применяли октреотид. Окраска гематоксилином и эозином. 100 .

На снимке (рис. № 17), гистологическая картина: паренхима железы - без видимых патологических изменений, в строме и близлежащем сальнике отмечается слабая мононуклеарная инфильтрация с массивными геморрагиями .

Рис.18. Острый экспериментальный панкреатит, 5-е сутки; для лечения применяли контрикал. Окраска гематоксилином и эозином. 160 .

На снимке (рис. № 18), гистологическая картина: паренхима поджелудочной железы - с многочисленными некротическими очагами и нейтрофильной инфильтрацией, в строме наблюдается инфильтрация мононуклеарными клетками. Сальник с обширными очагами некроза и выраженной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами .

Рис.19. Острый экспериментальный панкреатит, 5-е сутки; лечение не проводилось. Гистологическая картина острого панкреатита. Окраска гематоксилином и эозином. 100 .

На снимке (рис. № 19), между сохранившимися участками жизнеспособной ацинарной ткани - некротические участки, диффузная лейкоцитарная инфильтрация .

Рис.20, 21. Острый экспериментальный панкреатит, 9-е сутки; лечение не проводилось. Участок поджелудочной железы крысы с нарушенным ацинарным строением железы и некробиотическими изменениями панкреатических клеток. Окраска гематоксилином и эозином. 160 Рис.22. Острый экспериментальный панкреатит, 9-е сутки; для лечения применяли контрикал. Окраска гематоксилином и эозином. 100 На снимке (рис. № 22), гистологическая картина: отмечаются некротические очаги в паренхиме железы с образованием грануляций и массивными геморрагиями, также наблюдается обильная инфильтрация стромы, паренхимы и подлежащего сальника нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами. Диагноз: панкреатит .

Рис.23. Острый экспериментальный панкреатит, 9-е сутки; для лечения применяли октреотид. Окраска гематоксилином и эозином. 100 На снимке (рис. № 23), гистологическая картина: паренхима железы - без видимых патологических изменений, в строме и близлежащем сальнике отмечается слабая мононуклеарная инфильтрация .

Наше исследование показало, что морфологически блокирующее действие октреотида на экзокринную часть поджелудочной железы проявляется в уменьшении развития некротических изменений в ацинарной ткани и способствует более быстрому отграничению очагов некроза от здоровой ткани (рис. № 23.) .

Результаты исследований на 5-е сутки острого экспериментального панкреатита свидетельствуют о том, что, несмотря на проводимую консервативную терапию контрикалом, в поджелудочной железе возникают существенные морфологические изменения. В группе были выявлены глубокие морфологические некробиотические изменения панкреатических клеток с нарушением ацинарного строения органа, выраженное наполнение кровеносных сосудов поджелудочной железы, по ходу соединительнотканных прослоек - наличие крупных и мелких очагов кровоизлияния. Вне некротических очагов структура железистой тканитакже существенно была существенно изменена, о чем свидетельствует декомплексация ацинусов, значительное снижение базофилии в цитоплазме ацинусов, гидратация внутри и междольковой соеденительной ткани. На 9-е сутки у выживших крыс при гистологическом исследовании ткани поджелудочной железы был выявлен выраженный междольковый и внутридольковый склероз. Междольковые соединительные пространства представлены рыхлой соединительной тканью с множеством фибробластов, макрофагов. В сохранившейся ацинарной паренхиме присутствовали признаки внутриклеточных дистрофических изменений. Достоверных различий между группой, где для лечения панкреатита применялся внутрибрюшинно контрикал, и группой, где не проводилось лечения экспериментального панкреатита, нами не обнаружено .

Анализ данных гистологического исследования показывает, что октреотид обладает выраженным тормозящим действием на экзокринную функцию клеток поджелудочной железы, проявляющуюся значительным снижением панкреатической секреции; его применение в ранние сроки позволяет прервать патологический процесс в железе. Морфологические исследования свидетельствуют об обратном развитии патологического процесса в железе, отсутствии прогрессирования повреждений в ацинарных клетках и ограничении фокальных некрозов .

На 5-е сутки течения экспериментального панкреатита во всех отделах поджелудочной железы выявлены признаки умеренного междолькового отека и полнокровия междольковых вен. На отдельных участках субкапсулярных пространств сохранялись мелкие очаги кровоизлияний и некроза ацинарной ткани, они были отграничены демаркационным воспалительным лейкоцитарным валом. Воспалительная инфильтрация междольковых пространств сохранялась лишь на участках, граничащих с очагами некроза. В большей части долек поджелудочной железы выявлялись мелкие, хорошо отграниченные от неизмененной паренхимы органа, очаги повреждений, в них были хорошо различимы отдельные некротизированные ацинусы. В зонах повреждения имелись умеренно полнокровные капилляры, в периваскулярных пространствах встречаются макрофаги .

На 9-й день острого экспериментального панкреатита в группе с применением октреотида были выявлены признаки четкого отграничения зон некроза, отсутствие прогрессирования с минимальными некротическими изменениями в ацинарной ткани. В зоне бывших очагов некроза ацинарной ткани развивались очаги склероза. В сохранившейся ацинарной паренхиме отсутствовали признаки внутриклеточных, дистрофических изменений .

Таким образом, можно заключить, что при лечении острого экспериментального панкреатита октреотидом, морфологически выявлены положительные эффекты влияния на течение заболевания по сравнению с контрольной серией без лечения и с лечением контрикалом. Они состоят в уменьшении масштабов ферментного некроза ацинарной и жировой ткани, снижении степени выраженности дистрофических изменений панкреатоцитов, уменьшении отека структурных элементов поджелудочной железы, ранних процессах репарации поврежденных тканей. Проявлением этого было сравнительно быстрое восстановление животных, уменьшение выраженности токсического синдрома, снижение интенсивности морфологических изменений в железе .

–  –  –

Из таблицы №12 видно, что острый панкреатит наиболее часто встречается среди следующих пород кошек: британская короткошерстная, шотландская вислоухая, персидская. Мы это связываем с большим распространением животных данных пород среди населения города .

–  –  –

Как следует из приведенных данных (таб. № 13), наибольшее число случаев заболевания острым панкреатитом зарегистрировано у беспородных собак .

Среди породных собак преобладание случаев заболевания острым панкреатитом наблюдается у мелких пород собак (такса, йоркширский терьер, пекинес, той - терьер, шпиц). Более низкую частоту встречаемости острого панкреатита у крупных пород собак мы связываем с их меньшей распространенностью в городах и, соответственно, меньшим числом обращений в ветеринарные клиники .

Из анамнеза: большинство животных содержались в условиях квартиры, для кормления животных владельцы использовали готовые промышленные корма, натуральную пищу (мясо, субпродукты, каши); регистрировался смешанный тип кормления (натуральная пища с промышленными кормами); практически у всех наблюдаемых животных не соблюдались нормы скармливания .

Корм постоянно, в течение суток, присутствовал в миске; у 28 кошек и 43 собак отмечались признаки ожирения. Из анамнеза также были получены сведения о проведенных лечебных мероприятиях. На основании полученных данных и изучения результатов исследований были выявлены следующие возможные причины панкреатита: алиментарный фактор (ожирение крайней степени) был отмечен у 8 (12,69 %) собак и 12 (27,9%) кошек; хронические и острые заболевания ЖКТ - у 17 собак (34,35%) и 19 кошек (44,1); закрытая травма брюшной стенки - у 2 собак (3,17%) и 1 (2,3%) кошки; причина не выяснена - у 37 собак (58,7%) и 11 кошек (25,58%) (табл.14) .

Таблица 14 Возможные причины острого панкреатита

–  –  –

Анализируя данные анамнеза, можно сделать следующий вывод: панкреатит следует рассматривать как мультифакторное заболевание, возникновению которого как самостоятельного заболевания могут способствовать заболевания желчевыводящих путей, заболевания желудка и тонкого отдела кишечника, избыточная пищевая нагрузка (обильный, ненормированный прием корма) .

<

–  –  –

Рис.24. Распределение животных по степени тяжести острого панкреатита .

Из представленных данных видно (рис. 24), что в нашем исследовании преобладали животные со средней и тяжелой степенью тяжести острого панкреатита, составляющего у кошек 33 случая наблюдения (76% от общего числа наблюдаемых нами животных). У собак в нашем наблюдении преобладали животные со средней и очень тяжелой степенью тяжести острого панкреатита .

Одной из возможных причин высокой степени распространенности тяжелых и очень тяжелых форм как у собак (65,1 %), так и у кошек (64,2 %), может быть позднее обращение за ветеринарной помощью, что составило существенную часть проведенных наблюдений. Зачастую обращение в ветеринарную клинику за помощью происходило на 3 – 4 день заболевания, когда состояние животных уже было критическим. В конечном итоге, этот факт оказывал неблагоприятное влияние на течение и исход заболевания .

Клинические признаки У 81% собак владельцы наблюдали рвоту, причем в 55% она была многократной; боль в эпигастрии выявлена у 91% собак. У кошек рвота также была часто регистрируемым симптомом, ее регистрировали в 68% случаев, при этом у кошек отмечалась стойкая анорексия. Острые формы заболевания сопровождались, как правило, тяжелейшим состоянием пациента: пониженной реакцией на раздражители, сильной болезненностью брюшной стенки, неукротимой рвотой, одышкой, тахикардией, цианозом слизистых оболочек, дегидратацией. У кошек в начале заболевания температура повышалась до 39,9°С, в дальнейшем температура находилась в пределах физиологической нормы или, в тяжелых случаях, понижалась до 36-37°С; у собак температура находилась у верхней границы нормы или, так же в тяжелых случаях, была понижена (36,2-37°С). У заболевших регистрировали учащение пульса до 170 ударов в минуту у кошек и 147 ударов в минуту у собак, учащение дыхания до 32-40 дыхательных движений в минуту у кошек и 42 - у собак; по мере развития заболевания отмечалась одышка, чаще смешанного типа. Часто наблюдалось вынужденное лежачее положение тела из-за сильной болезненности, шерстный покров был взъерошен .

Полученные результаты представлены в таблице №15 .

Таблица 15 Клинические признаки острого панкреатита

–  –  –

Результаты гематологического исследования крови собак при остром панкреатите показывают, что скорость оседания эритроцитов значительно превышает нормальные показатели, что указывает на наличие острого воспалительного процесса в организме животных. При тяжелых формах панкреатита отмечено снижение количества эритроцитов, а также количества гемоглобина. Анализ результатов исследований позволил выявить как общие черты, так и некоторые особенности изменения гематологических показателей у собак с острым панкреатитом.

Общей тенденцией следует считать нейтрофильный лейкоцитоз:

это напрямую свидетельствует о воспалительном процессе, которым сопровождается панкреатит. В частности, средние по тяжести течения формы панкреатита сопровождаются лейкоцитозом с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево. При тяжелых формах панкреатита наблюдается лейкоцитоз, обусловленный повышенным поступлением в кровяное русло, в основном, сегментоядерных нейтрофилов – дегенеративный сдвиг ядра. Также тяжелые формы панкреатита у собак сопровождаются эритропенией и снижением уровня гемоглобина. Эритропения при тяжелых формах заболевания связана с токсическим воздействием активированных ферментов на мембраны эритроцитов с их разрушением .

При анализе гематологических показателей крови кошек (таблица № 18) обнаружены следующие изменения: при панкреатите средней тяжести имелось значительное колебание числа лейкоцитов в крови, но в среднем показатель не выходил за верхние границы физиологической нормы. С усилением тяжести заболевания увеличивается и лейкоцитоз: при отечной (тяжелой) форме - в среднем на 24,4%; при панкреонекрозе (очень тяжелая форма) - на 37,3%; отмечается нейтрофилия с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево; скорость оседания эритроцитов значительно превышает нормальные показатели, что указывает на наличие острого воспалительного процесса. При тяжелых формах панкреатита отмечено значительное снижение количества эритроцитов, а также количества гемоглобина .

Анализируя полученные данные биохимического исследования крови, можно сказать, что формирование воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы неизбежно приводит к выбросу высокотоксичных продуктов в кровь, инициируя развитие выраженного интоксикационного синдрома. Независимо от тяжести течения, при панкреатите обязательно происходит повышение в крови уровня амилазы; уровень липазы сыворотки при панкреатите повышается в 89% случаев у собак и 47% случаев у кошек (тяжелая степень); в сыворотке крови повышается уровень три-глицеридов - в 83%; гипергликемию регистрировали у 37% животных - это говорит о нарушении эндокринной функции поджелудочной железы, что, в свою очередь, свидетельствует о выраженности панкреатической деструкции и вовлечении в воспалительный процесс островков Лангерганса .

–  –  –

2.2.6.2. Результаты инструментальных методов исследования Результаты ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование брюшной полости проводили всем животным в день поступления, и в дальнейшем, в процессе наблюдения и лечения, по мере требования. Изменения в брюшной полости при поступлении выявили у всех пациентов. Но основные ультразвуковые данные: степень увеличения поджелудочной железы, четкость ее контуров, распространение изменений, эхогенность паренхимы, изменения в желчном пузыре у кошек, - при исследовании не имели достоверной взаимосвязи с течением и исходом заболевания, однако недостаток расстройств в панкреатической области не исключал заболевания. Панкреатит у кошек редко вызывает достаточные изменения в поджелудочной железе, позволяющие их обнаружить. Поджелудочная железа - трудно различимая структура при ультразвуковом исследовании, и только знание окружающей анатомии помогает ограничить ее положение в определенных пределах от окружающих органов и тканей и выявить патологические изменения .

У мелких пород собак диагностическая ценность ультразвукового исследования является, как и у кошек, достаточно низкой и позволяет выявить только косвенные признаки заболевания. Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы у собак (масса собак от 5 до 47 кг) с панкреатитом выявило различные изменения в зависимости от формы болезни. При остром панкреатите железа визуализировалась в 38 %. При отечной форме во всех наблюдениях выявлено увеличение поджелудочной железы и снижение эхогенности её паренхимы; у 35,88% пациентов определялась нечеткость и неровность контуров железы, неоднородность эхоструктуры железы, выпот в брюшную полость. Ультразвуковое исследование выявило наличие перитонита, забрюшинного инфильтрата, то есть сонография имеет большое значение в диагностике острого панкреатита у собак, позволяя распознать панкреонекроз, а также способствуя своевременной диагностике осложнений. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гастро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, вне панкреатических осложнений, а также дает возможность установить выпот в брюшной полости. При проведении исследования подтверждены данные многих зарубежных и отечественных авторов о значимости в диагностике острого панкреатита ультразвукового исследования (52) .

Данные рентгенологических исследований. При рентгенографии нами выявлялись, в основном, косвенные симптомы заболевания или признаки, характерные для дифференцируемых патологий. В большинстве случаев панкреатита рентгенография органов брюшной полости оказалась малочувствительной и патологические изменения не выявились. В случае если патологические изменения на рентгенограмме имеются, они неспецифичны и могут быть связаны с рядом других системных заболеваний и заболеваний органов брюшной полости. Таким образом, установить окончательный диагноз или исключить панкреатит по данным только рентгенографии органов брюшной полости невозможно, и при подозрении на панкреатит после рентгенографии следует провести более чувствительные и специфичные исследования. Наблюдаемые нами изменения состояния органов брюшной полости при рентгенологическом исследовании позволяют, в комплексе с другими методами, поставить точный диагноз, а также провести дифференциальную диагностику состояний со сходной клинической картиной: исключение непроходимости, наличия инородных предметов, новообразований в желудке и кишечнике; оценку эвакуаторной функции желудка в зависимости от прохождения рентгенконтрастной массы. Основное значение рентгенологического исследования состоит в исключении других дифференциальных диагнозов при клинических проявлениях, сходных с панкреатитом .

Рис. 25, 26. Обзорный снимок органов брюшной полости в прямой и боковой проекции .

На представленной фотографии (рис.25,26) можно увидеть некоторые характерные изменения для панкреатита: краниальная часть брюшной полости имеет вид матового стекла, снижена детализация изображения в эпигастральной области. Вместе с тем, необходимо заметить, что рентгенография не является определяющим диагностическим тестом для диагностики поражений поджелудочной железы .

2.2.7. Результат изучения протекания осложненных форм панкреатита при применении октреотида в комплексе лечения Сходство клинических проявлений острого панкреатита с другими заболеваниями брюшной полости требует проведения дифференциальной диагностики. В случае затруднения установления диагноза на основании клинической картины, данных рентгенологического исследования, невозможности визуализации поджелудочной железы при УЗИ в результате пневматизации кишечника, окончательный диагноз приходилось ставить на основании данных диагностической лапаротомии В случае гибели животных нами проводилось патологоанатомическое исследование с целью постановки окончательного диагноза и изучения причин безрезультативности проводимой терапии. При вскрытии брюшной полости визуально оценивалось состояние поджелудочной железы и окружающих тканей. При отечной форме острого панкреатита паренхима поджелудочной железы была отечна, гиперемирована, с небольшими участками кровоизлияний, дольчатость органа сохранялась, отмечалась гиперемия окружающих тканей .

При деструктивной форме заболевания отмечался резкий отек ткани поджелудочной железы с исчезновением дольчатости ее структуры, наличием большого количества геморрагий, пятен стеатонекроза, что сопровождалось выраженной гиперемией органа и окружающих тканей. При вскрытии павших животных в большинстве случаев регистрировалось развитие геморрагического панкреонекроза с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани. Необходимо подчеркнуть, что при остром панкреатите отечной формы ни одно животное не погибло; в группах с панкреонекрозом летальность составила 60% у собак и 100 % у кошек, соответственно .

Рис. 27. Кошка, 7 лет. Патологоанатомическое вскрытие. Панкреатит .

На рис. №27: острый, геморрагический панкреатит. Анамнез: в течение 4 дней у животного наблюдалась периодическая рвота, общее угнетение, отказ от корма и воды. В клинику животное поступило в агональном состоянии .

Рис.28. Собака, 5 лет, метис. Острый панкреатит .

Анамнез: в течение 3 дней наблюдалась неукротимая рвота, отказ от еды, прогрессирующее угнетение состояния, со слов владельца собака могла проглотить пластиковую игрушку. При осмотре: Т-37,4; П-140; Д-38; болезненность в эпигастральной области, сильно выраженная дегидратация. Была проведена контрастная рентгенография – задержка сульфата бария в желудке. Результат УЗИ – пневматоз и наличие антиперистальтических движений кишечника. После проведения симптоматической терапии, с целью исключения наличия инородного предмета в желудке была проведена диагностическая лапаротомия. На рис. №28: отек паренхимы железы, исчезновение дольчатости и четких границ, появление единичных некрозов жировой ткани и мелких кровоизлияний, незначительного количества серозно-геморрагического выпота под капсулу поджелудочной железы. Собаке был проведен курс лечения панкреатита с использованием октреотида, в течение 7 дней состояние животного стабилизировалось .

Рис.29. Кошка, 7 лет. Патологоанатомическое вскрытие. Панкреонекроз .

До поступления в ветеринарную клинику в течение 2 дней у животного наблюдалась неукротимая рвота, анорексия, отсутствие жажды. На момент осмотра: Т-37,3; П-130; Д-28; сильнейшая дегидратация; острая боль при пальпации органов брюшной полости. Проводимый базисный курс лечения не дал результата, в течение 2 дней состояние животного прогрессирующе ухудшалось .

На рис. №29: геморрагический некроз паренхимы поджелудочной железы .

Рис.30. Собака, такса, 4 года. Острый панкреатит .

С целью дифференциации острого панкреатита от непроходимости кишечника была проведена диагностическая лапаротомия. При осмотре было обнаружено острое катаральное воспаление кишечника, отечная форма острого панкреатита. После проведенного курса лечения с октреотидом в течение 4-х дней состояние животного полностью стабилизировалось (рис. №30) .

Рис.31. Кошка, 5 лет. Патологоанатомическое вскрытие. Панкреонекроз .

До поступления в ветеринарную клинику в течение 3 дней у животного наблюдалась неукротимая рвота, первые сутки интерес к пище сохранялся, со вторых суток состояние животного прогрессирующе ухудшалось, наблюдалось сильнейшее угнетение, потеря жажды, анорексия. На момент осмотра: Т-35,2;

П-140; Д-28; сильнейшая дегидратация; острая боль при пальпации органов брюшной полости. В течение суток животное пало. На рис. №31: жировой некроз в сальнике и поджелудочной железе при остром панкреатите. В ткани сальника рассеянные бляшки жирового некроза. По периферии бляшки небольшого размера, в центре они образуют крупные скопления. Под капсулой поджелудочной железы скопление серозного экссудата .

Рис.32. Собака, метис, 4 года. Острый панкреатит .

У животного в течение 2 дней наблюдались: рвота, отказ от еды, общее угнетение. Со слов владельца, собака могла съесть детскую игрушку. При осмотре: острая болезненность в эпигастральной области. Для исключения наличия инородных тел в желудке, непроходимости кишечника, применялась контрастная рентгенография органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование выявило нарушение эвакуации сульфата бария из желудка. Предварительный диагноз: инородное тело в желудке. Животному была проведена диагностическая лапаротомия. При вскрытии в брюшной полости обнаружено (рис .

№32) скопление геморрагического экссудата, поджелудочная железа резко увеличена в размерах и отчетливо уплотнена вследствие воспалительного отека, с множественными сливающимися пятнами жирового и геморрагического некроза. Поверхность железы, окружающая клетчатка, корень брыжейки двенадцатиперстной кишки имели геморрагическую имбибицию без отчетливых границ, некроз стенки 12-перстной кишки вследствие тромбоза питающих сосудов. В течение суток животное пало .

Рис.33. Собака, такса, 4 года. Патологоанатомическое вскрытие .

Панкреонекроз .

Наблюдалась следующая клиническая картина: неукротимая рвота, острая боль при пальпации в эпигастральной области, прогрессирующее угнетение, одышка, тахикардия, животное пало в течение суток с момента поступления в ветеринарную клинику. Панкреонекроз. Поджелудочная железа увеличена в размерах, темно-вишневого цвета с единичными участками сохраненной паренхимы. На сальнике, брыжейке, поджелудочной железе - очаги кровоизлияния и пятна стеатонекроза различного размера (рис. №33) .

Рис.34. Собака, немецкая овчарка, 7 лет. Панкреонекроз .

Патологоанатомическое вскрытие. Диагноз: панкреонекроз тела поджелудочной железы (рис. №34). Анамнез: за сутки до заболевания собаку накормили шашлыком, в течение суток у животного наблюдалась многократно рвота, однократно понос с примесью крови, прогрессирующее угнетение состояния, одышка. Лабораторно: лейкоцитоз – 18109 /л, эритропения – 4,21012 /л, рост трансфераз (АСТ -330 ед./л, АЛТ- 89 ед./л), билирубина (общий – 18 мкмоль/л, прямой -10,3 мкмоль/л), креатинина – 180,7 мкмоль/л, мочевины -19,7 ммоль/л, глюкозы - 9,2 ммоль/л, общей амилазы - 6421ед./л, липазы - 438 Е/л. В клинике проводимая терапия оказалась безрезультативной, животное пало в течение суток с момента поступления .

Рис.35. Собака, 5 лет. Патологоанатомическое вскрытие. Панкреонекроз .

Анамнез: животное вывозили на охоту, после возвращения в течение суток у собаки наблюдалась периодическая рвота пищей, в дальнейшем слизью, общее угнетение, жажда была сохранена, аппетит снижен. При осмотре: Т-39,3;

П-70; Д-22; видимые слизистые анемичные; брюшная стенка напряжена; острая боль в эпигастральной области при пальпации. Результат УЗИ: в брюшной полости визуализируется объемное образование, предположительно инвагинация кишечника, острое воспаление в кишечнике. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, выявлено растяжение петель кишечника газами, в эпигастральной области – рентген - позитивная тень. Проведена диагностическая лапаротомия: острое геморрагическое воспаление тонкого отдела кишечника, жировой некроз тела поджелудочной железы и очаговый некроз большого сальника (рис. №35). Проводимая в течение 3-х дней терапия не дала результата, животное пало с признаками острой сердечно-сосудистой недостаточности .

Рис.36. Собака, 7 лет. Панкреонекроз .

Анамнез: в течение двух суток у животного наблюдалась многократная рвота, на вторые сутки состояние животного значительно ухудшилось, оно не реагировало на раздражения. Клинический осмотр: Т – 39,9; П -120; Д – 39; дегидратация; брюшная стенка напряжена, болезненна; глубокая пальпация органов брюшной сопровождалась многократной рвотой. Была проведена контрастная рентгенография – задержка сульфата бария в желудке. Предварительный диагноз: инородное тело в желудке. Проведена диагностическая лапаротомия: геморрагический некроз поджелудочной железы (рис. №36), некроз стенки двенадцатиперстной кишки, геморрагическое воспаление на протяжении всего тонкого отдела кишечника, в брюшной полости содержалось около 200 мл геморрагического экссудата. По просьбе владельца была проведена медикаментозная эвтаназия .

Рис.37. Собака, такса, 7 лет. Панкреатит .

На момент первого обращения у животного наблюдалась многократно рвота, общее угнетение, отказ от корма, брюшная стенка напряжена, острая боль в эпигастральной области при пальпации. Лабораторно: лейкоцитоз – 15109 /л, эритропения – 4,91012 /л, рост трансфераз (АСТ -180 ед./л, АЛТ- 68 ед./л), билирубина (общий – 8 мкмоль/л, прямой - 5,3 мкмоль/л), креатинина – 122,1 мкмоль/л, мочевины -17ммоль/л, глюкозы - 14,3 ммоль/л, общей амилазы ед./л, липазы - 347 Е/л. При проведении 7-дневного курса лечения (базисный курс) общее состояние животного улучшилось, но стали наблюдаться периодические поносы. В течение первой недели, после отмены внутривенных инфузий, состояние животного стало ухудшаться, но владельцы животного не привозили его для осмотра. На момент повторного обращения состояние животного было критическим, проведенный курс интенсивной терапии не дал результата. На рис. №37: некроз паренхимы поджелудочной железы .

Сходство клинических проявлений острого панкреатита с другими заболеваниями брюшной полости требует проведения дифференциальной диагностики, которая подчас сложна и требует привлечения.В случае затрудненияустановления диагноза на основании клинической картины, данных рентгенологического исследования, невозможности визуализации поджелудочной железы при УЗИ в результате пневматизации кишечника, окончательный диагноз приходилось ставить на основании данных диагностической лапаротомии 2.2.8. Результат анализа морфологических и биохимических показателей крови в процессе лечения панкреатита с использованием октреотида Одним из важнейших диагностических тестов, определяющих эффективность лечения, является анализ морфологических и биохимических показателей крови у больных животных. Мы исследовали кровь у больных животных на 3, 5, 7 сутки после начала терапии. Динамика основных результатов лабораторных исследований, характерных для островоспалительных процессов в поджелудочной железе, представлены в таблицах №21, 22 .

Нормализация исследуемых лабораторных показателей происходила в процессе проводимой комплексной терапии в основной группе (как у собак, так и у кошек) на 3-7 сутки, в зависимости от тяжести панкреатита. В процессе мониторинга в контрольной группе нами отмечались более высокие значения по всем рассматриваемым показателям в процессе лечения, продолжительность нормализации показателей крови при использовании стандартной схемы лечения при панкреатите средней степени тяжести составила более 8 дней. В этот период в группе лечения октреотидом прослеживалась тенденция к снижению количества лейкоцитов с 13,66±2,35 до 9,17±1,24 у собак и с 17,2±2,73 до 12,4±2,97 у кошек. Более ранняя нормализация лейкоцитоза является показателем меньшей выраженности воспалительной реакции. В группе без применения октреотида снижение уровня лейкоцитов до нормальных цифр регистрируется, в среднем, не ранее 7-х суток от начала лечения (с 15,95±3,98 до 12,96±2,36 - у собак и с 19,4±3,89 до 14,65±2,47 - у кошек) .

Анализ крови позволил судить о достоверном снижении содержания гемоглобина в группах, не получавших октреотид. Количество эритроцитов так же уменьшилось особенно ярко это было выражено у кошек, на 3-е сутки терапии в контрольной группе 4,3±0,34, при 5,4±0,42 1012/л в основной группе. Мы это связываем с цитолитическим воздействием на биомембраны панкреатических ферментов. Содержание гемоглобина в крови больных животных в контрольной группе, было ниже нормы на всем протяжении лечения, а в группе, где для лечения острого панкреатита применялся октреотид (основная группа) уровень гемоглобина не падал ниже физиологической нормы. Такие изменения в контрольной группе мы можем объяснить интоксикацией продуктами воспаления .

У больных животных в контрольной группе нарушена не только пигмент регулирующая функция печени, но и другие функции печени. На фоне применения препарата в основной группе, относительно группы контроля, в крови происходило более быстрое снижение уровня билирубина, показатели креатинина и мочевины уменьшились до физиологической нормы в течение 2-5 дней .

В группах с применением препарата в комплексе лечебных мероприятий отмечалась меньшая выраженность цитолитического синдрома, проявляющаяся меньшими значениями уровня аланин - и аспартатаминотрансферазы. Эти изменения отмечались в основной группе, как у собак, так и у кошек .

Столь выраженную тенденцию к нормализации показателей крови мы связываем с меньшим выбросом панкреатогенных токсинов (активированных ферментов) в кровь, вследствие блокирующего действия октреотида на экзокринную функцию поджелудочной железы .

–  –  –

При применении октреотида в терапии панкреатита легкой и средней степени тяжести нами достоверно зафиксировано, что купирование клинических симптомов происходит значительно раньше, по сравнению с контрольной группой животных. Купирование большинства симптомов происходило на 4–5-й день лечения, наблюдалась более выраженная положительная динамика купирования симптомов заболевания по сравнению с базисной терапией, отсутствовали случаи перехода заболевания в более тяжелую форму. При очень тяжелых формах острого панкреатита применение октреотида оказалось малоэффективным: он практически не влиял на динамику заболевания, незначительно тормозил нарастание интоксикации и не приводил к ускорению нормализации биохимических показателей. Мы это связываем с тем, что на момент обращения в ветеринарную клинику животные уже находились в тяжелом состоянии, в поджелудочной железе развивались глубокие деструктивные изменения, что сопровождалось тяжелейшей полиорганной недостаточностью .

Также в основной группе 2-м кошкам из 5 и 1-й собаке из 10 с тяжелой формой панкреатита была проведена эвтаназия по просьбе владельцев животных. Всего в процессе лечения в основной группе пало 5 кошек и 5 собак. В группе с базисной терапией в ходе лечения животных часто наблюдался переход течения заболевания из более легких в более тяжелые, осложненные формы: в этой группе зафиксировано наибольшее число случаев падежа животных – 11 собак и 9 кошек. Проводимая терапия длительное время не давала положительных результатов, продолжали сохраняться симптомы заболевания, состояние большинства животных оценивалось как тяжелое. В контрольной группе, в связи с длительностью терапии, сложностью ее выполнения, прогрессированием патологии, отсутствием видимых результатов лечения, некоторые владельцы обращались с просьбой проведения эвтаназии животного, были эутаназированы 3 кошки и 4 собаки .

В целом, рассматривая результаты лечения собак и кошек основной группы, можно признать высокую эффективность назначенной схемы лечения с использованием октреотида. Так, у животных, для лечения которых использовали октреотид, уже на 2-4 сутки, в зависимости от тяжести панкреатита, наблюдались значительные улучшения в общем состоянии: при пальпации органов брюшной полости снижалась или полностью отсутствовала болезненность, с начала применения и в дальнейшем, при лечении, отсутствовала рвота. При использовании стандартной схемы лечения эти признаки долгое время сохранялись, состояние животного оценивалось как угнетенное, вялое на всем протяжении лечения .

При оценке эффективности лечения больных собак и кошек с легкими формами течения острого панкреатита выявлено, что многокомпонентная терапия в комплексе с октреотидом не имела достоверных преимуществ перед стандартной консервативной программой лечения .

–  –  –

Применяя в Ветеринарном центре базисный лечебный комплекс, мы смогли отметить его низкую эффективность при лечении наиболее часто регистрируемых случаев острого панкреатита средней и тяжелой форм тяжести. Улучшение клинического состояния животных находилось в прямой коррелятивной зависимости от нормализации исследуемых лабораторных показателей и наступало в процессе проводимой комплексной терапии в основной группе, как у собак, так и у кошек, на 3-7 сутки, в зависимости от тяжести панкреатита. При оценке эффективности лечения собак, больных очень тяжелой формой панкреатита, выявлено, что результаты лечения с использованием базисной терапии оказались малоутешительными за счет высокой частоты осложнений панкреатита. Неоднократно у собак регистрировался переход заболевания в более тяжелую форму, что, в свою очередь, сказалось на высоких показателях летальности, которые составили, соответственно, 30% при тяжелом остром панкреатите и 83,3% при очень тяжелом остром панкреатите. При включении октреотида в комплекс лечения, летальность при очень тяжелом панкреатите составила 50%. Все павшие животные были в крайне тяжелом состоянии с некоррелируемым нарушением гомеостаза и полиорганной недостаточностью. Основной причиной смерти пациентов явились обширные деструктивные повреждения поджелудочной железы, разлитой перитонит .

Средние данные продолжительности лечения кошек с острым панкреатитом в основной группе составили 5 ± 1,54 суток, при 6,7 ± 1,81 в контроле, а летальность при тяжелой форме панкреатита - 11,1%, при 44% в группе сравнения, и 80% - при 100% в группе сравнения, при очень тяжелой форме панкреатита .

Средние данные продолжительности лечения собак с острым панкреатитом в основной группе составили 5 ± 1,64 суток, при 6,67 ± 2,42 в контроле (базисный курс), а летальность - 0%, при 44,4% в группе сравнения, при тяжелой форме панкреатита, и 50% - при 100% в группе сравнения, при очень тяжелой форме острого панкреатита .

Острый панкреатит является сложной и тяжелой патологией, требующей значительных усилий для своевременной диагностики и лечения. Благодаря внедрению в лечение острого панкреатита препарата октреотид, подавляющего секрецию поджелудочной железы, а также благодаря применению современных антибактериальных средств (метрогил, цефалоспорины III поколения), эффективному проведению детоксикационной терапии, коррекции гомеостаза сократилась длительность лечения животных, уменьшилась частота развития осложнений с летальным исходом при тяжелых и очень тяжелых формах острого панкреатита. Все это свидетельствует об эффективно проведенной работе по улучшению лечения данного заболевания у собак и кошек .

3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о широком распространении воспалительных заболеваний поджелудочной железы среди собак и кошек, в последние годы острый панкреатит стал распространенной и клинически значимой проблемой, он оказывается ведущей причиной поражения экзокринной части поджелудочной железы .

Современные достижения в лечении острого панкреатита во многом зависят от изыскания новых эффективных и патогенетически обоснованных препаратов. Интерес к блокаторам панкреатического биосинтеза возник в связи с их способностью угнетать белоксинтезирующую функцию экзокринных клеток поджелудочной железы, что приводит к торможению выработки протеолитических ферментов и препятствует процессам аутолиза железы. Фармакологическое подавление внешней секреции поджелудочной железы рассматривается как одно из направлений улучшения результатов лечения острого панкреатита. Используемые до настоящего времени препараты с целью подавления активности ферментов поджелудочной железы в крови (контрикал, гордокс) оказались недостаточно эффективными. В настоящее время наибольший интерес представляет использование в клинической практике длительно действующего синтетического аналога соматостатина - октреотида. Антисекреторный эффект октреотида обусловлен снижением захвата ацинарными клетками поджелудочной железы аминокислот из плазмы, в результате чего происходит уменьшение синтеза всех панкреатических ферментов. Практическая значимость этого вопроса очевидна, поскольку целесообразнее угнетать секрецию ферментов железой, чем пытаться их ингибировать в крови. Эффективность применения октреотида имеет много спорных вопросов и требует дополнительного изучения .

С целью определения актуальности изучаемой патологии нами был проведен ретроспективный анализ частоты встречаемости панкреатита за период с сентября 2007 года по февраль 2008 года. Наше исследование показало, что острый панкреатит является достаточно часто встречаемой патологией, и из общего числа зарегистрированных патологий органов пищеварения - 7603 случая (из них собак – 5056, кошек – 2547) - панкреатит составил у собак 2,8%, т.е. 142 случая заболевания; у кошек зарегистрировано 107 случаев заболевания, что составило 4,2% .

С целью изучения возможных причин панкреатита был проведен анализ анамнестических данных. Было выявлено, что в развитии острого панкреатита играет роль ряд факторов: травма, заболевания желудочно-кишечного тракта, воздействие лекарственных средств, вирусная и бактериальная инфекция, глистная инвазия, нарушения метаболизма и др. Под воздействием этиологических факторов происходит активация ферментов внутри поджелудочной железы. Попадание активированных ферментов и вазоактивных пептидов в интерстиции органа вызывает отёк, сдавливание сосудов и вторичную ишемию железы. Патологический процесс может ограничиться отёком (отечная форма острого панкреатита), перейти в локальный или распространенный панкреонекроз. Воздействие активированных панкреатических ферментов носит как местный, так и системный характер, с повреждением других органов активными ферментами и развитием полиорганной недостаточности. Производя оценку возрастной динамики заболеваемости собак панкреатитом, следует отметить, что данная патология наблюдается, преимущественно, с 4 до 10 лет и составляет в этом возрасте 88,73%. У кошек данное заболевание встречается в возрасте от 5 до 9 лет и составляет 83,1%. Рассматривая данные, характеризующие частоту возникновения панкреатита в связи с возрастом собак, можно отметить редкие случаи заболевания до 3 лет. У кошек с 4-х летнего возраста отмечается подъём в распространении данной патологии. Пик заболеваемости у собак отмечается в возрасте 8 - 9 лет (42,95%), у кошек - в 6 - 8 лет (35,51%) .

В нашем исследовании сравнительный анализ заболеваемости среди собак и кошек разных пород не выявил какой-либо определенной породной предрасположенности к заболеванию острым панкреатитом .

С целью обоснования применения октреотида в комплексном лечении нами было проведено изучение его влияния на течение острого экспериментального панкреатита. Существует множество методов воспроизведения острого экспериментального панкреатита, начиная с охлаждения поджелудочной железы, введения в паренхиму железы аутожелчи, пережатия главного панкреатического протока. Такое разнообразие методик связано с полиэтиологичностью заболевания. Для воспроизведения острого экспериментального панкреатита мы применяли методику интраоперационной травматизации поджелудочной железы без нарушения ее серозного покрова. Эта модель достаточно хорошо воспроизводится, характеризуется быстрым развитием яркой картины заболевания с выявленной лабораторно высокой активностью панкреатических ферментов в крови .

При гистологическом изучении выявлены признаки четкого ограничения зон некроза, отсутствие его прогрессирования с минимальными некротическими изменениями в ткани поджелудочной железы. Подобная положительная динамика клинико - морфологических изменений при применении октреотида для лечения острого экспериментального панкреатита позволила рекомендовать этот препарат в практику лечения острого панкреатита у собак и кошек .

Клинико – лабораторные показатели крыс с острым панкреатитом также доказывают достаточно высокую эффективность препарата в коррекции полиорганной недостаточности при этой патологии. Следует отметить, что высокая экспериментально-клиническая эффективность октреотида по купированию (предупреждению прогрессирования) полиорганной недостаточности при остром панкреатите реализуется за счет способности препарата создавать функциональный покой в железе, влияя на синтез железой ферментов, снижая их образование. Применение октреотида позволяет добиться снижения выраженности интоксикации за счет подавления экзокринной активности поджелудочной железы .

В условиях опыта зафиксировано достоверное снижение образования панкреатических ферментов (амилазы и липазы), что положительно влияло на течение экспериментального панкреатита. Нормализация уровня ферментов в крови происходит в более короткие сроки, и их уровень незначительно превышает значения фоновых показателей. Такая динамика панкреатических ферментов в сыворотке крови позволила рекомендовать октреотид для лечения острого панкреатита как средство, влияющее на патогенез заболевания, средство, способное за счет снижения синтеза панкреатических ферментов создавать функциональный покой в поджелудочной железе и тем самым препятствующее прогрессии деструкции ацинарной ткани в железе .

Эффективность октреотида подтвердило наблюдение за общим состоянием группы крыс, в которой животные получали октреотид. Исследование показало, что симптомы интоксикации к 48 часам были менее выражены и быстрее корригировались. Эти животные становились более активными, реагировали на внешние раздражители. У них быстро восстанавливались поведенческие реакции, и они начинали принимать воду уже к началу 2-х суток. Животные, у которых не проводилось лечения экспериментального панкреатита, в течение всего периода наблюдения находились в сопорозном состоянии, длительно отказывались от воды, наблюдалась значительная потеря массы тела. Летальность в группе без лечения составила 46,6 %; животные погибали в течение всего периода наблюдения с момента воспроизведения модели заболевания. Состояние крыс, которым внутрибрюшинно вводился контрикал, достаточно длительное время оставалось угнетенным; принимать воду крысы начинали лишь к концу второго дня эксперимента. При появлении интереса к корму, корм поедали крайне осторожно, небольшими порциями; достаточно быстро теряли вес; были выражены явления дегидратации и кахексии; летальность в группе составила 43%. Среди животных, которым проводилось лечение октреотидом, было зафиксировано наименьшее число летальных исходов - 10% .

Наше исследование показало, что морфологически блокирующее действие октреотида на экзокринную часть поджелудочной железы проявляется в уменьшении развития некротических изменений в ацинарной ткани и способствует более быстрому отграничению очагов некроза от здоровой ткани .

При выполнении исследования в условиях ветеринарной клиники нами были проанализированы непосредственные исходы лечения острого панкреатита у 63 собак и 43 кошек в период с 2007 по 2010 годы .

С целью изучения влияния октреотида на течение острого панкреатита животные были разделены на 2 группы. Основная группа - 30 собак и 22 кошки, в ней в комплексе лечения применялся октреотид. Контрольная группа – 33 собаки и 21 кошка, в ней октреотид не применялся; в этой группе при лечении использовалась стандартная схема .

Таблица 26 Шкала прогностических критериев оценки тяжести течения острого панкреатита у собак Клинические признаки, данные Степень острого Прогноз лабораторного обследования панкреатита При пальпации легкое защитное напряжение Легкая, средняя степень тяже- Относимышц, единичные приступы рвоты, интерес к сти заболевания - минимальные тельно корму может быть сохранен, но прием корма нарушения функции систем ор- благоприили воды сопровождается рвотой, общее уг- ганов, а улучшение состояния ятный нетение. Температура в норме, возможно не- при проведении комплексной прогноз .

большое повышение. По анализам крови мо- консервативной терапии настужет быть незначительный лейкоцитоз, рост пает в течение 12-24 часов. В общей амилазы не более 3000 U/L, может на- подавляющем большинстве наблюдаться незначительный рост трансаминаз блюдений основной патоморАСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТ). фологической формой является интерстициальный отек поджелудочной железы .

Сильные боли при пальпации по всему живо- Тяжелая степень заболевания – Высокий ту с максимальной локализацией в эпигаст- характерно прогрессирование риск разрии, многократные приступы рвоты. Темпе- патологического процесса, вывития тяратура тела растет (40С и выше) или наблю- раженные волемические и пожелых дается ее падение (37С и ниже). Тахипноэ. лиорганные нарушения. осложнеНеуклонное повышение активности в сыво- ний .

ротке трансаминаз: АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТ, гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня мочевины и креатинина .

Сердечнососудистая система: тахикардия, Очень тяжелая степень заболе- Высокий дефицит пульса на периферии, ослабление вания. риск сердечных тонов. Система органов дыхания: смерти тахипноэ, выявление влажных хрипов, свиде- больного тельствующих о развитии отека легких. Ги- животнопопротеинемия, гипергликемия выше 12 го .

ммоль/л (при отсутствии ранее выявленного сахарного диабета), повышение содержания билирубина, активности трансаминаз, щелочной фосфотазы, креатинина, мочевины, эритропения. Позднее обращение более 48 часов от начала заболевания Неэффективность терапии в течение 2 дней .

Животные в анализируемых группах были распределены по степени тяжести заболевания. Ведущую роль в определении тяжести состояния животных, прогноза заболевания играет раз ивающийся синдром эндогенной интоксикации .

С целью определения тяжести и прогнозирования течения острого панкреатита нами изучены и проанализированы клинико-лабораторные данные животных, больных панкреатитом. После анализа результатов клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, с целью оценки тяжести течения и возможности прогнозирования нам была разработана шкала прогностических критериев, по которой проходила оценка каждого регистрируемого случая острого панкреатита. В таблицу (№26) прогностических критериев вошли наиболее значимые симптомы, зарегистрированные у собак. Разработка системы прогнозирования у кошек оказалась невозможной из-за неспецифичности клинической картины, наблюдаемой при заболевании .

Сравнительный анализ окончательных клинико-инструментальных, морфологических данных по диагностике панкреатита с данными клинического осмотра в приемном отделении выявил высокий процент диагностических ошибок при постановке диагноза. Анализ анамнестических данных позволил сделать нам следующий вывод: панкреатит следует рассматривать как мультифакторное заболевание, возникновению которого как самостоятельного заболевания могут способствовать заболевания желчевыводящих путей, заболевания желудка и тонкого отдела кишечника, избыточная пищевая нагрузка (обильный, ненормированный прием корма) .

При изучении клинических признаков проявления острого панкреатита нами были получены следующие данные: у 81% собак наблюдали рвоту, причем в 55% она была многократной; боль в эпигастрии выявлена у 91% собак. У кошек рвота также была часто регистрируемым симптомом, ее регистрировали в 68% случаев, при этом у кошек отмечалась стойкая анорексия. Острые формы заболевания сопровождались, как правило, тяжелейшим состоянием пациента, пониженной реакцией на раздражители, сильной болезненностью брюшной стенки, неукротимой рвотой, одышкой, тахикардией, цианозом слизистых оболочек, дегидратацией. У кошек в начале заболевания температура повышалась до 39,9°С, в дальнейшем температура находилась в пределах физиологической нормы или в тяжелых случаях понижалась до 36-37°С. У собак температура находилась у верхней границы нормы или, так же в тяжелых случаях, была понижена (36,2-37°С). У заболевших регистрировали учащение пульса до 170 ударов в минуту у кошек и 147 ударов в минуту у собак; учащение дыхания - до 32-40 дыхательных движений в минуту у кошек и 42 - у собак; по мере развития заболевания отмечалась одышка, чаще смешанного типа. Часто наблюдалось вынужденное лежачее положение тела из-за сильной болезненности, шерстный покров был взъерошен .

Анализ использования лабораторных маркеров диагностики острого панкреатита и его осложнений выявил, что полученные лабораторные данные не всегда однозначны в оценке тяжести и прогноза .



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерства здравоохранения Российской Федерации РАБОЧАЯ УЧЕБН...»

«Стратегия развития индустрии красоты и здоровья ближайшего будущего Сколь ни впечатляющ прогресс медицины последних десятилетий, общество закономерно выдвигает к ней все более жесткие требования. Сначала мы были рады увеличению общей продолжительности жизни, потом захотели продления преимущественно активного периода...»

«II. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗОВ ЛИТЕРАТУРА 1. Баткаев Э.А., Галянова Г.Ф. Склеродермия. – М., 2002. – С. 24.2. Бутов Ю.С., Тогузов Р // Рос. журн . кож. и вен. болезней. – 2002. – № 4. – С. 15-19..Т.3...»

«Психологическая работа как важнейшее звено в комплексной системе деятельности в Реабилитационном Центре для инвалидов Авторы: Сырникова Б.А., Гудина О.А., Мананкина Г.А. Реабилитационный центр для инвалидов – многопрофильное учреждение. Он предста...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМО...»

«СМОЛЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ 2016, №3 | 158 УДК 616.72-002-053.2(470.332) ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, СТРАДАЮЩИМ ЮНОШЕСКИМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ, В СМОЛЕНСКОМ РЕГИОНЕ Плескачевская Т.А., Цветная И.Н., Ходеева В.П. Смоленс...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной терапии Кафедра п...»

«Некоммерческая организация "Ассоциация московских вузов" ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Научно-образовательный материал Раздела 68.4.6 . "Нарушение осанки и вегетативная дисфункция у детей и подростков как проявление дизморфогенеза". Мониторинг нарушений осанки и физиологического статуса...»

«ДИРЕКТИВА ЕВРОПЕЙСКОГО ПАРЛАМЕНТА И СОВЕТА ЕВРОПЫ 98/79/ЕС от 27 октября 1998 года ПО МЕДИЦИНСКИМ СРЕДСТВАМ ДИАГНОСТИКИ IN VITRO Консолидированный текст с Исправлениями: С1. Официальный журнал Европейски...»

«© ПИЧУГИНА Ю.А., СУМАРОКОВ А.А., САЛМИНА А.Б., ХИГАШИДА Х. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АУТИЗМОМ В УСЛОВИЯХ КРАСНОЯРСКА Ю.А. Пичугина, А.А. Сумароков, А.Б. Салмина, Х. Хигашида Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор – д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра...»

«Т. Д. Синева, О. А. Борисова ОСОБЕННОСТИ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ФАРМАЦИИ Фармацевтическая технология и фармакологические аспекты Учебное пособие Под редакцией Т. Д . Синевой Рекомендовано Ученым советом ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтичес...»

«29 © В.И. Витер, Т.С. Козлова, А.Р. Поздеев, 2012 УДК 340.6 В.И. Витер1, Т.С. Козлова2, А.Р. Поздеев1 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВНУТРИМЫШЕЧНЫХ ВВЕДЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой – проф. В.И. В...»

«Сахарный диабет Диагностика, контроль и лечение Сахарный диабет. 2013;(1):71–77 Оценка распространенности нарушений дыхания во сне у лиц с различными нарушениями углеводного обмена Древаль А.В., 1Мисникова И.В., 1Губкина В.А., 2Агальцов М.В., 1Федорова С.И. ГБУ Московский...»

«Министерство здравоохранения и социального развития России ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России" Кафедра бионеорганической и биоорганической химии Романовская В.Г., Колесниченко Л....»

«МИНЗДРАВ РОССИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России) ОДОБРЕНО УТВЕРЖДАЮ на заседании И...»

«Рубцов Владимир Спартакович Раннее выявление и эндоскопическое удаление колоректальных полипов в амбулаторно-поликлинических условиях 14.01.17 – хирургия диссертация на соискание ученой...»

«ПОПРЫГУНЬЯ I На свадьбе у Ольги Ивановны были все ее друзья и добрые знакомые. — Посмотрите на него: не правда ли, в нем что-то есть? — говорила она своим друзьям, кивая на мужа и как бы желая объяснить, почему это она выш...»

«Об авторе: Спортивные достижения – МСМК по жиму лежа. Чемпион и рекордсмен мира среди юношей. Чемпион Украины в открытой весовой категории. Образование – Магистр. Высшее спортивное образование. Стаж тренировок – 12 лет. Стаж тренерской работы – 7 лет. Статьи автор множества статей по питанию, фармакол...»

«ГЕМАТОЛОГИЯ АНАЛИЗАТОРЫ ИММУНОЛОГИЯ ОСМОМЕТРЫ II МЕДИЦИНСКОЕ ЛАБОРАТОРНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ О КОМПАНИИ Компания "МедСервис" образована в 1990 году с целью продажи и сервисного обслуживания лабор...»

«Счетная палата Республики Татарстан Содержание Месяц за месяцем: хроника событий 3 Прямая речь 22 Содержание электронной версии Заключение на Отчет об исполнении бюджета Республики Татарстан за 2011 год 28 Заклю...»

«РОЗАЦЕА Исполнитель: Клинический Директор, Доктор медицины, Член Американской Коллегии Реаниматологов, Шарлен ДеХейвен Уровень распространения Розацеа наблюдается у 14 млн. взрослых американцев. Но, несмотря на...»

«ЛУЗЯНИНА ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ НЕМОНЕТАРНОЙ МОТИВАЦИЕЙ РАБОТНИКОВ АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальность 14.04.03 – организация фармацевтического дела Автореферат диссерт...»

«МИНИСТРЕСТВО ОБОРОНЫ Российской Федерации _ Главное военно-медицинское управление УКАЗАНИЯ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ Москва СОКРАЩЕНИЯ ВПГЛР — военный полевой госпиталь для легкораненых ВПМГ...»

















 
2018 www.new.z-pdf.ru - «Библиотека бесплатных материалов - онлайн ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 2-3 рабочих дней удалим его.